Texto de Diego Ortega dos Santos

Ateromas

Ateromas, ou placas ateromatosas ou simplesmente placas, são lesões da íntima dos vasos que se projetam para a luz deles, tendo poder oclusivo. Presentes em virtualmente todas as pessoas, são responsáveis por anginas, processos trombóticos em caso de rompimento e formação de aneurisma por enfraquecimento da parede do vaso. Aqui, todavia, contemplaremos apenas sua patogenia.

O modelo atual para explicar a aterogênese é a hipótese de resposta a lesão, que pode ser exemplificado pelos seguintes eventos:

• Lesão endotelial
• Acúmulo de lipoproteínas, como o LDL
• Adesão de monócitos ao endotélio , seguida por migração de macrófagos
• Adesão plaquetária
• Liberação de fatores de plaquetas e macrófagos, que estimulam o recrutamento de células musculares lisas
• Proliferação de células musculares lisas
• Acúmulo de lipídios intra e extracelularmente

A lesão do endotélio vascular é a causa primordial do processo aterosclerótico. Seus mecanismos exatos não foram inteiramente compreendidos, mas já de traçaram relações fortes com a hipertensão, toxinas do cigarro, homocisteína, alguns vírus e até citocinas inflamatórias como o TNF. Muito mais relevantes que qualquer um desses fatores, entretanto, são a hiperlipidemia e os desequilíbrios hemodinâmicos. As placas se formam essencialmente em regiões com turbulência hemodinâmica, como óstios de saída de vasos, ramificações e na parede posterior da aorta abdominal, locais onde há mais estresse de cisalhamento. A hiperlipidemia, por sua vez, é o distúrbio mais determinante na formação de um ateroma. A própria formação da placa evidencia o acúmulo anormal de colesterol e ésteres de colesterol. Ademais, a entrada em situações hiperlipidêmicas, tais como diabetes melito, hipoteroidismo e obesidade está relacionada com a formação mais precoce de placas, assim como o controle dos níveis de LDL diminuem consideravelmente os riscos. O mecanismo para isso é o seguinte: o excesso crônico de lipídios em circulação na forma de LDL leva à formação de radicais livres que por si só danificam o endotélio e diminuem o total de óxido nítrico, diminuindo também a capacidade vasodilatadora. O LDL oxidado é extremamente citotóxico ao endotélio, e também estimuladores de citocinas e quimiocinas atraentes de monócitos, que se direcionam para as lesões. Evidentemente, essa situação gera inflamação. Em algum tempo, leucócitos e células da parede vascular liberam fatores de crescimento para proliferação de células musculares lisas e síntese de MEC.

Por ser basicamente inflamatório, o ateroma tem sido pensado em algumas linhas de pesquisa como de origem infecciosa,
ao menos em alguns casos. Já foram encontrados em placas herpesvírus, citomegalovírus e clamídias. A hipótese é bastante
válida uma vez que respostas imunes no local do ateroma seriam ainda maiores se houvesse um antígeno estranho, ampliando
a resposta inflamatória e o próprio ateroma.

Dentre as substâncias liberadas, citamos a PDGF, a FGF e a TGF-alfa. O surgimento das células musculares lisas marca a mudança de uma lesão endotelial em um ateroma maduro. Elas também produzem a matriz extracelular, que estabilizam a placa. Trata-se, assim, de uma tentativa do organismo de curar o tecido lesado. Ironicamente, entretanto, as células inflamatórias que geraram o ateroma podem ser responsáveis pela morte de celular musculares lisas e pela destruição de MEC, desestabilizando a placa. Surge, finalmente, uma cápsula fibrosa repleta de células carregadas de lipídios. Eventualmente ele pode até se calcificar. Não é essa, todavia, a resolução do ateroma. Trata-se de uma lesão muito dinâmica e influenciada por vários dos fatores, a maioria já citados. Com o ateroma podem ocorrer os seguintes desfechos, algumas vezes anos após o início da aterogênese:

• Ruptura ou ulceração da placa, que, por expor substâncias altamente trombogênicas do endotélio, levam à formação de trombos capazes de ocluir total ou parcialmente os vasos.
• Hemorragia da placa, decorrente da ruptura da cápsula fibrosa adjacente ou dos neovasos, pode causar hemorragia e um hematoma expansivo, capaz de romper a própria placa.
• Formação de microêmbolos provenientes de fragmentos da placa maior
• Aneurisma gerado pela perda acentuada da elasticidade do vaso, podendo haver rompimento.

fonte: Bases Patológicas das Doenças, 8ed, Robbins & Cotran