Texto de Thyago Araújo
Câncer Medular de Tireóide
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Descrito pela primeira vez em 1959, o câncer medular de tireóide (CMT) constitui um tumor maligno raro produtor de calcitonina (derivado de células parafoliculares) dentre as carcinomatosas (0,6-1,6%), representa 3 a 10% dos tumores que acometem a glândula tireóide. Apresenta significativa mortalidade associada. Pode ser classificado da seguinte maneira:
•Esporádico [75-90%]: Origina-se de única célula C, ocorre com discreta predominância em mulheres, sobretudo as de faixa etária compreendida entr 50-60 anos.
•Hereditário [10-25%]: Provém de hiperplasia de células C (estado precursor), acometendo indistintamente homens e mulheres de 20-30 anos; além de certos casos crianças, mesmo que não frequentemente. Nesse subtipo, descata-se o componente de hereditariedade, com alta penetrância. Pode estar associado a neoplasias endócrinas múltiplas ou ao câncer medular de tireóide familiar:
- Neoplasia Endócrina Múltipla subtipo 2A - mais comum (90%) CMT 90-95% Feocromocitoma 30-50% Hiperparatireoidismo primário 10-30%
- Neoplasia Endócrina Múltipla subtipo 2B - 5% das NEM 2 CMT 90% Feocromocitoma 45% Ganglioneuromatose múltipla Hábitos marfanóides
- Câncer Medular de Tireóide Familiar: Ocorre quando registram-se pelo menos quarto familiares acometidos pelo CMT, mesmo na ausência de indícios de neoplasias endócinas múltiplas.
O envolvimento do proto-oncogene RET (REarranged during Transfection) na patogenia da doença e a sua participação para a transmissão hereditária do risco de adoecimento pelo CMT são atualmente de pesquisas.
A maneira como o CMT se manifesta descreve um espectro clínico bastante variável, no entanto costumam apresentar um traço comum – a presença de nodulações cervicais, no número mínimo de uma, em tireóide e cadeias linfonodais; muito tenham sido documentados casos em que houve evidência de metástases mesmo na ausência de nodulações palpáveis.
Outros componentes de Neoplasias Endócrinas Múltiplas podem anteceder, acompanhar ou suceder o CMT [NEM 2A: hiperplasia paratireóide, câncer medular de tireóide e feocromocitoma; NEM 2B: câncer medular de tireóide, hábitos marfanóides, ganglioneuromatose múltipla e feocromocitoma]. Além disso, podem estar presente indícios de invasão neoplásica local (disfagia, estridor, rouquidão ou dispnéia) ou mesmo manifestações paraneoplásicas (rubor facial, diarréia, dor óssea ou síndrome de Cushing).
Contituindo um tumor de células C, produtoras de calcitonina, as elevações das concentração sérica desse hormônio pode ser útil tanto para o diagnóstico, quando para o seguimento pós-operatório. OBS. Dosagem basal não é bom parâmetro em CMT sem tumor palpável – normal na fase de hiperplasia. Outros recursos que podem ser empregados são estes:
• Teste de estimulação da secreção da calcitonina
Dx pela hiperresponsividade das células parafoliculares anômalas
• Teste provocativo de secreção da calcitonina
Pentagastrina (+ cálcio) Omeprazol
• CEA pode ser aliado à calcitonina como indício diagnóstico
Calcitonina > 1000pg/mL + aumento do CEA
Na investigação inicial de pacientes com história familiar de CMT ou mesmo de neoplasias endócrinas múltiplas, na presença de manifestações clínicas compatíveis e nodulações cervicais (em topografia de tireóide ou cadeias linfonodais reginais), a ultrassonografia cercical deve ser solicitada.
No caso de massas, nódulos volumosos ou suspeita de metástases mediastinais, TC ou RNM são mais indicadas. É possível ainda realizar PAAF com estudo citológico e imunocitoquímica para calcitonina. O exame nuclear de escolha corresponde ao I-MIBG – recurso de alta especificidade, mas baixa sensibilidade, que tanto auxilia o diagnóstico quando a busca metástases em pesquisas de corpo inteiro (PCI), mediante o uso de VDMA, tálio, TC pentodimercaptano succínico, pentreotide, tetroformim, dentre outros agentes.
Obtém-se a confirmação diagnóstica através do anatomopatológico da peça cirúrgica, em que geralmente se verifica massa firme de tamanho variável proveniente dos 2/3 superiores da tireóide, mais lateralmente, onde há mais concentração de células C; de modo que o CMT esporádico apresenta-se unicêntrico, enquanto o hereditário, multicêntrico, em ambos os lobos.
OBS.: Ao diagnóstico, 15-75% dos CMTs apresentam metástase cervicais; outras possivelmente encontradas: mediastino, gânglios do hilo pulmonar, pulmões, fígado,ossos, etc.
Na abordagem terapêutica ao CMT, a ressecção cirúrgica representa o único tratamento eficaz. Na ausência de metástase cervical, realiza-se tireoidectomia total + esvaziamento cervical central eletivo; em contrapartida, na sua presença, esvaziamento total e, se possível, funcional.
- OBS1. RT, QT e tto com radioisótopos não demonstraram melhora da sobrevida !
- OBS2. Pesquisar feocromocitoma, hiperparatireoidimo primário na NEM 2A, bem como tratar feocromocitoma antes do tumor de tireóide para evitar morte inesperada pelo tumor adrenal.
Na decisão da tireoidectomia, os testes genéticos, quando positivos apresentam mais importância que os bioquímicos.
A evolução clínica do CMT é bastante variável, dependendo não somente do subtipo, mas também de outros fatores. De um modo geral, pode-se dizer que ele possui agressividade intermediária entre os carcinomas bem diferenciados (papilífero e folicular) e os anaplásicos.
A sobrevida em 10 anos encontra-se por volta de 65% (47-78%). Dentre os fatores que influenciam o prognóstico, podem ser citados: • Idade • Estadiamento • Momento do diagnóstico • Forma clínica
Quanto à agressividade e à precocidade do surgimento, pode-se afirmar que, nesta sequência, o CMT apresenta pior a melhor prognóstico:
NEM 2B > CMT esporádico > NEM 2A > CMTF
fonte: Carcinoma medular da tireóide, Marilza C.L. Ezabella; César Y. Hayashida; Neusa M.A. Abelin; Sérgio P.A. Toledo; Arq Bras Endocrinol Metab vol.42 no.4 São Paulo Aug. 1998