Hepatomegalia

Texto de Ingrid Kellen Sousa Frederico

HEPATOMEGALIA

De acordo com a hepatimetria, no exame clínico, define-se como normal o fígado que atinge 10-12 cm (massa média de 1800kg) no homem e 8-11 cm (massa média de 1400kg) na mulher. Classifica-se, portanto, a hepatomegalia – aumento do volume do fígado – como leve (13-16 cm), moderada (16-19 cm) ou maciça (> 19 cm).

Atenção: Nem todo fígado papável está aumentado, porém toda hepatomegalia é palpável.

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Para o entendimento das várias causas de hepatomegalia e do papel dos hepatócitos na maior parte delas, torna-se útil o conhecimento da composição celular do órgão.

• Hepatócitos (80% do volume) – 65% do total de células;
• Células de Kupffer – 15% do total de células;
• Células endoteliais, dos canais biliares, de Ito, fibroblastos e outras – 20% do total de células.

CAUSAS

Congestão venosa (Acúmulo de sangue)

• Insuficiência cardíaca congestiva – hepatomegalia pode variar de moderada a maciça, com borda romba, firme e dolorosa. Borda hepática palpada entre 2-8 cm abaixo do RCD (Normal no adulto: até 1 cm do RCD). Além disso, há refluxo hepatojugular e ascite. Fisiopatologia: ↑ pressão venosa transmitida a partir do coração transfere-se para o lóbulo hepático, causando estase venosa e ↓ saturação de oxigênio. A necrose dos hepatócitos inicia-se a partir da veia centrolobular. Histologia: Centrolobular congesto e palidez da zona periportal. Fígado em “noz-moscada”.
• Insuficiências cardíacas das câmaras direitas – Cor pulmonale, pericardite constritiva e fibrose endomiocárdica.
• Insuficiências cardíacas biventriculares ou com predomínio das câmaras esquerdas – hepatomegalia só ocorre se houver insuficiência tricúspide associada.

Obstrução do fluxo de saída do fígado

• Sídrome de Budd-Chiari – a obstrução do fluxo venoso de saída do fígado resulta em um rápido aumento da pressão venosa intra-hepática. Logo, esse fato provoca grande aumento do órgão, acompanhado de dor local. O fígado pode atingir ser maiores tamanhos (≥ 10 cm do RCD). Não há refluxo hepatojugular. Quando o quadro se cronifica, é comum ocorrer diminuição do tamanho do fígado por necrose hepática.
• Doenças venoclusivas – manifestações semelhantes às da síndrome de Budd-Chiari. Ocorre lesão tóxica do endotélio das vênulas terminais e dos hepatócitos perivenulares, com obliteração das vênulas hepáticas terminais. Doença associada a alcaloides da pirrolidizina, 6-tioguanina, dacarbazina, mitomicina, curmustina, bussulfam, ciclofosfamida, entre outras.

Obstrução do colédoco/vias biliares (Acúmulo de bile)

• Obstruções extra-hepáticas – a dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos provoca a hepatomegalia (moderada, em todas as causas desse grupo). O fígado apresenta borda romba e firme e a superfície regular. Na laparoscopia, assume coloração verde. A icterícia é um elemento importante nesse grupo de doenças.
• Cirrose biliar primária (obstrução intra-hepática) – provoca destruição dos ductos biliares de 70-80 µm de diâmetro. Hepatomegalia leve-moderada em 25% dos casos. Fígado com bordas finas, consistência firme e superfície irregular.

Acúmulo de células inflamatórias (desvio inflamatório)

Causas infecciosas

• Hepatites virais – 1) Hepatites virais agudas: hepatomegalia leve-moderada, dolorosa à palpação e acompanhada de icterícia. 2) Hepatites virais crônicas(normalmente B e C): hepatomegalia dependendo do quadro histológico predominante. 3) Vírus da hepatite E, Epstein-Barr, vírus da febre amarela, CMV e herpesvírus: doença hepática e hepatomegalia leve-moderada.
• Abscessos hepáticos – os mais frequentes são os amebianos (mais comuns no lóbulo direito) e os piogênicos. Hepatomegalia muito dolorosa e sinal de Torres-Homem positivo.
• Leptospirose – a causa da hepatomegalia é a colestase intensa.
• Infecções com granulomas hepáticos – hepatomegalia de grau leve-moderado. Causas mais comuns: tuberculose, brucelose, sífilis, hanseníase, febre Q, larva migrans visceral e infecções fúngicas disseminadas.
• Equinococose (cisto hidático)
• Esquistossomose – o fígado tem consistência firme, borda fina e predomínio do lobo esquerdo sobre o direito.
• Malária – o fígado é firme, doloroso à palpação e regride com o tratamento.
• Infecção por Yersinia – hepatomegalia associada com a forma septicêmica da doença, com aparecimento de abscessos multifocais.
• Outras infecções – Salmonella sp, calazar e paracoccidioidomicose.

Causas não-infecciosas

• Hepatite auto-imune – hepatomegalia leve-moderada e dolorosa em 40% dos casos. Esplenomegalia associada em 50% dos casos.
• Sarcoidose

Acúmulo de substâncias no hepatócitos/fígado

• Esteatose – ocorre quando o fígado acumula lipídeos(forma macrovesicular ou microvesicular) acima de 5% do peso hepático. O órgão é indolor à palpação na maioria dos casos. Esteatose hepática está presente na obesidade, desnutrição, diabetes mellitus, retocolite ulcerativa, cirurgias de desvio jejunoileal, alcoolismo, hepatites virais crônicas e doença de Wilson.
• Amiloidose – hepatomegalia maciça. Fígado assume cor pálida ou de cera.
• Hemocromatose – hepatomegalia moderada-maciça, com aumento de todo o órgão de forma homogênea. Fígado de consistência firme e cor de ferrugem.
• Doenças metabólicas – doença de Niemann-Pick, doença de Gaucher e deficiência de alfa-1-tripsina.
• Hematopoiese extramedular (metaplasia mielóide) – grande esplenomegalia associada.

Ação de substâncias tóxicas

• Álcool

     i)Esteatose
     ii)Hepatite alcoólica

• Hepatite por droga

Neoplasias

• Carcinoma hepatocelular (hepatoma) – o tumor pode ser único, acometendo preferencialmente o lobo direito ou padrão nodular, no qual vários pequenos tumores se espalham pelo fígado. O órgão apresenta consistência endurecida, superfície nodular e é doloroso à palpação.
• Linfomas/leucemias
• Tumores metastáticos

Outras causas

• Cirrose hepática – fígado pode mostrar-se normal, aumentado ou diminuído.
• Histiocitoses – podem manifestar-se com linfadenomegalia generalizada, hepatomegalia e esplenomegalia.
• Fígado policístico
• Acromegalia – hepatomegalia leve-moderada, acompanhando outras viceromegalias.
• Fibrose hepática congênita

Fontes: Bensenor, Isabela M.; Martins, Milton de Arruda; Atta, José Antonio/SARVIER - Semiologia Clínica

Porto, Celmo Celeno - Exame clínico: bases para a prática médica 6ª Ed.