Choque é uma situação patológica caracterizada por uma hipoperfusão (baixo suprimento sangüíneo) tecidual aguda, persistente e sistêmica. Esse baixo fornecimento de sangue aos tecidos leva à hipóxia, à acidose e à disfunção orgânica.
Para compreendermos melhor em que situações ele pode ocorrer, devemos lembrar que há três componentes básicos da circulação: a volemia (volume sangüíneo circulante), a bomba cardíaca e os vasos sangüíneos. Estes devem manter um tônus vascular adequado, isto é, um estado de semicontração permanente, pois caso a luz do vaso fosse muito larga, não haveria pressão alta o suficiente para fazer o sangue circular; e caso a luz seja fosse muito estreita, haveria uma grande resistência à circulação, o que sobrecarregaria a bomba cardíaca. Assim, para se ter uma circulação sangüínea adequada faz-se necessário: uma volemia suficiente, uma boa bomba cardíaca e um tônus vascular eficiente.
O choque pode advir de alterações em um ou mais dos componentes acima. O choque hipovolêmico, por exemplo, como o próprio nome sugere, decorre de uma redução (aguda) da volemia (acima de 1/3 da volemia normal), podendo ocorrer pela perda de sangue (hemorragias – choque hemorrágico), pela perda de plasma (por exemplo, em queimaduras extensas ou dermatites esfoliativas) ou pela perda de água e eletrólitos (diarréia, vômitos, poliúria). O choque cardiogênico advém de uma falência da bomba cardíaca. Já aqueles que ocorrem em virtude de alteração do tônus vascular são chamados de choques por insuficiência funcional vascular, podendo essa insuficiência ser do tipo vasoplégica (ocorre vasodilatação; exemplos são o choque anafilático e o choque séptico causado por bactérias Gram-positivas) ou do tipo constritiva (choque séptico por bactérias Gram-negativas).
A classificação do choque baseia-se no evento desencadeante inicial e tem uma finalidade estritamente didática, pois a maioria dos quadros de choque mostra mais de componente em sua evolução. Tradicionalmente, o choque pode ser dividido em quatro categorias: • Choque hipovolêmico: com a diminuição da volemia, há uma redução do retorno venoso e da pré-carga. Em conseqüência, há uma diminuição do débito cardíaco e da pressão arterial. Essa redução de pressão é percebida pelos barorreceptores, o que determina a ativação do sistema nervoso simpático (liberação de catecolaminas – epinefrina e norepinefrina). Essa descarga adrenérgica provoca: aumento da freqüência cardíaca (taquicardia) e da resistência vascular periférica (devido à vasoconstrição periférica). • Choque cardiogênico: a diminuição na contratilidade miocárdica causa redução do débito cardíaco e, freqüentemente, aumento na pré-carga e na resistência vascular. Isto resultará em edema pulmonar ou periférico. As principais causas desse choque são: insuficiência coronariana, arritmias cardíacas, valvulopatias agudas, miocardiopatia dilatada, ruptura do septo interventricular e os estados terminais da sepse (que podem levar a uma depressão miocárdica). OBS¹: A principal causa de choque cardiogênico é o infarto extenso do miocárdio. OBS²: Um choque elétrico pode levar o indivíduo a um choque cardiogênico, uma vez que há a possibilidade de afetar a fisiologia elétrica do coração, provocando arritmias cardíacas que, por sua vez, podem levar a uma falência da bomba.
• Choque obstrutivo: resulta de um bloqueio mecânico ao fluxo sangüíneo na circulação pulmonar ou sistêmica. As embolias pulmonares maciças (vários êmbolos) ou submaciças produzem um bloqueio significativo da circulação pulmonar através da formação de trombos nas artérias pulmonares e, indiretamente, pela liberação de agentes vasoconstrictores. No tamponamento cardíaco e no pneumotórax hipertensivo, existe importante restrição mecânica à pré-carga ventricular direita (dificultam o enchimento do ventrículo direito), causando uma acentuada redução do fluxo sangüíneo. • Choque distributivo: caracteriza-se por um inadequado fornecimento de O2 em conseqüência a uma vasodilatação periférica, apesar de o débito cardíaco se encontrar normal ou aumentado (nos outros tipos de choque citados, há uma diminuição do débito cardíaco). São várias as entidades englobadas sob a designação de choque distributivo, notadamente: choque séptico, choque anafilático, choque neurogênico e insuficiência suprarenal (Síndrome de Addison). No choque séptico, ocorre inicialmente uma queda na resistência vascular periférica, acompanhada por um aumento no débito cardíaco. Como resultado da febre, da vasodilatação e do aumento da permeabilidade capilar, observa-se uma diminuição absoluta e relativa do volume intravascular (e conseqüentemente da pré-carga). Se a pré-carga não for restaurada, o decréscimo no débito cardíaco, ocasionado pela disfunção miocárdica da sepse, resultará na piora da perfusão. No choque anafilático, ocorre liberação intensa de grande número de substâncias vasoativas, fenômeno secundário a uma reação de hipersensibilidade tipo l. o paciente apresenta-se com queda na pressão arterial que resulta de intensa vasodilatação e diminuição da resistência vascular periférica (devido à vasodilatação). Nas fases precoces, usualmente o débito cardíaco encontra-se elevado.
Existe também uma classificação que divide os choques em hipodinâmicos (correspondem aos choques hipovolêmico, cardiogênico eobstrutivo) – reduzem a perfusão tecidual em grande parte do tecido corporal – e hiperdinâmicos (correspondem aos choques séptico e anafilático).
Veja abaixo uma tabela que destaca importantes parâmetros nos diversos tipos de choque.
TABELA - Variáveis hemodinâmicas e respiratórias nos diversos tipos de choque circulatório.
DC = débito cardíaco; RVP = resistência vascular periférica; PCP = pressão capilar pulmonar; PVC = pressão venosa central; SvO2 = saturação venosa central de oxigênio.
Tipo de choque DC RVP PCP PVC SvO2 Hipovolêmico Baixo Alta Baixa Baixa Baixa
Cardiogênico Baixo Alta Alta Alta Baixa
Obstrutivo Baixo Alta Baixa Alta Baixa
Distributivo Alto Baixa Alta, normal ou baixa Alta, normal ou baixa Alta
Um paciente com choque do tipo hipodinâmico irá/poderá apresentar: palidez cutânea, sudorese, pele fria, cianose, fraqueza muscular, oligúria (devido à diminuição da perfusão renal), pulso fino e de difícil palpação (já que tanto a pressão sistólica quanto a diastólica diminuem, mas o aumento na resistência vascular periférica tende a elevar parcialmente a diastólica; assim, essas pressões possuem valores próximos, o que dificulta a palpação do pulso). Já pacientes com um choque hiperdinâmico apresentam: extremidades quentes e coradas (devido à vasodilatação), pulso facilmente perceptível, diferença entre as pressões sistólica e diastólica (pressão de pulso) aumentada.