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Texto de Adriana Façanha
A amniorrexe prematura, como o nome diz, é a rotura das membranas (âmnio e cório) antes do início do parto. A amniorrexe prematura pretermo acontece antes do termo, isto é, antes de 37 semanas, sendo prevalente em até 40% antes do termo, podendo ser ela o fator desencadeante da interrupção da gravidez. A AP está associada a risco aumentado de corioamnionite, prematuridade, SAR no neonato, sofrimento fetal, prolapso de cordão umbilical,portanto, é fator de risco tanto para a mãe como para o feto.
A causa apontada para a ruptura prematura de membranas é a vaginose bacteriana, e a conseqüente produção de enzimas pelas bactérias (normalmente presentes na flora vaginal) que tem sua proliferação descontrolada. A vaginose pode estar presente em até 40% das gestações.
O diagnóstico da AP pode ser feito clinicamente, quando há o relato de perda transvaginal súbita de líquido em grande quantidade. A perda de líquido se mantém contínua após a perda inicial. O diagnóstico é muito fácil quando se realiza um exame especular e se visualiza o líquido,claro (pode conter grumos ou mecônio) no canal vaginal – pode-se pressionar o fundo uterino e também ver o líquido escoando pelo orifício cervical externo. O diagnóstico clínico pode ser difícil e até não ser feito quando ocorre ruptura alta das membranas, quando a perda de líquido acontece em pequena quantidade e é persistente. Pode acontecer, também, apenas a coriorrexe, onde há perda de líquido, mas não há rotura do saco amniótico. O diagnóstico também pode ser feito por outros métodos, bastante úteis diante de dúvida diagnóstica pela história clínica. A ultra-sonografia é o procedimento mais realizado para confirmar a amniorrexe, quando se diagnostica oligo ou anidramnia. O US pode ser feito com 1 semana decorrida da AP, para avaliar a quantidade de LA e a idade gestacional. O ph vaginal também pode ser aferido, e, quando acima de 6,5 fala bastante a favor da ocorrência de amniorrexe.
Como já foi dito anteriormente, o risco materno-fetal está aumentado uma vez que ocorre a amniorrexe prematura. O início do trabalho de parto ocorre, na maioria das vezes, entre 24h e 7 dias da amniorrexe. O perigo maior é de morte fetal tanto pela imaturidade pulmonar (hipoplasia),como pela infecção perinatal (representa perigo maior para gestações a termo). O prognóstico se mostra melhor quando ocorre a fissura alta das membranas, pois o volume de líquido amniótico se mantem normal, e continua contribuindo para o desenvolvimento dos pulmões. A infeccao amniótica tem caráter ascendente e é evidenciada por alteração de parâmetros clínicos, como febre, dor à palpação do úterno, taquicardia fetal, leucocitose, odor fétido do conteúdo vaginal. O tratamento depende basicamente da IDADE GESTACIONAL e da presença de INFECCAO (corioamnionite). Em gestacoes acima de 34 semanas, a conduta é resolver a gravidez. Em gestações com idade entre 24 e 30 semanas, a conduta é tentar manter o feto intra útero, pois ele se beneficia da maturidade alcançada dia a dia. Enquanto não temos evidencia de corioamnionite, a paciente deve ser internada, e deve ser iniciada a antibioticoprofilaxia por 48h e administrado corticóide para auxiliar na maturação fetal. Deve ser colhido hemograma 1-2 vezes por semana e é indicada realização de curva pulso-temperatura. O toque vaginal é proscrito nessas pacientes. O bem-estar fetal deve ser avaliado por meio do perfil biofísico fetal, que une a cardiotocografia a 4 parametros ultra-sonográficos . Quando é evidenciada a infecção, está indicada a resolução da gravidez por via alta. Para tanto, deve ser feito o seguinte esquema de ATB : Ampicilina 2g IV 6/6h + Gentamicina 80mg EV 8/8h Após a ligadura do cordão adicionamos a clindamicina 500 mg EV 8/8h ou o metronidazol, na mesma dose, 12/12h. E no caso das gestações muito precoces?? Ainda se indica a resolucao da gravidez, pois o benefício do feto é questionável.
Obstetrícia Fundamental, 9ª edição Rezende Montenegro. ED. Guanabara Koogan.