Calazar - Atualização

De WikiPETia Medica
(Diferença entre revisões)
(Cura)
 
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A  Leishmaniose  Visceral  constitui  infecção  por  protozoário  do  complexo  Leishmania  donovani.  Segundo  a  OMS,  representa uma  das  seis  endemias  de  maior  destaque  em  nível global. Dos doze países atingidos na América Latina, 90%  da  casuística  provém do Brasil, sobretudo da região Nordeste.
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A  Leishmaniose  Visceral,  também  conhecida  popularmente  como  calazar  ou  barriga d’água,  trata-se  da  infecção  por  protozoário  do  complexo  Leishmania  donovani,  que compreende a L. chagasi (América), a L. donovani (Índia, China, Iraque e Leste da África) e a L. infantum (Norte da África e Europa Mediterrânea). Historicamente era uma doença restrita a animais,  porém  com  o  avanço  da  urbanização,  o  homem  passou  a  assumir  a  condição  de hospedeiro da Leishmania, tornando o calazar uma antropozoonose.   
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== Introdução ==
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A  Leishmaniose  Visceral,  também  conhecida  popularmente  como  calazar  ou  barriga d’água,  trata-se  da  infecção  por  protozoário  do  complexo  Leishmania  donovani,  que compreende a L. chagasi (América), a L. donovani (Índia, China, Iraque e Leste da África) e a L. infantum (Norte da África e Europa Mediterrânea).  
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Historicamente era uma doença restrita a animais,  porém  com  o  avanço  da  urbanização,  o  homem  passou  a  assumir  a  condição  de hospedeiro da Leishmania, tornando o calazar uma antropozoonose.   
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== Epidemiologia ==
Segundo  a  OMS,  constitui  uma  das  seis  endemias  de  maior  destaque  em  nível mundial. Dos doze países atingidos na América Latina, 90%  da  casuística  provém do Brasil, sobretudo da região Nordeste. O primeiro registro da doença no país data de 1913, quando da realização da necropsia no Paraguai de um paciente com esplenomegalia febril proveniente de Minas Gerais.  
Segundo  a  OMS,  constitui  uma  das  seis  endemias  de  maior  destaque  em  nível mundial. Dos doze países atingidos na América Latina, 90%  da  casuística  provém do Brasil, sobretudo da região Nordeste. O primeiro registro da doença no país data de 1913, quando da realização da necropsia no Paraguai de um paciente com esplenomegalia febril proveniente de Minas Gerais.  
   
   
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De  1984-2002,  aproximam-se  de  50  mil  os  casos  da  doença  notificados  no  Brasil, sendo  66%  deles  proveniente  de  estados  como  Bahia, Ceará, Maranhão  e  Piauí.  A  doença acomete principalmente crianças menores de 10 anos (54,4% dos casos), deste total 41,0% se concentram  na  população  pediátrica menor  que  5  anos,  em  decorrência  de  fatores  como  a imaturidade  imunológica  celular  e  a  forte  associação  com  a  desnutrição  nessa  faixa  etária. Estudos demonstram  também que pertencem ao sexo masculino a maioria dos casos  (60%), muito embora não se encontrem justificativas para esse acometimento preferencial. Não existe diferença em casuística entre raças.  De modo geral, ambientes de aspectos geográficos, climáticos e sociais diferenciados tem  sido  palco  do  adoecer  pelo  calazar.  Com  o  tempo,  tem-se  visto  uma  transição epidemiológica da doença: anteriormente  restrita a  regiões  rurais  (pouco urbanizadas); porém agora em avanço a ambientes peri-urbanos e urbanos de grandes metrópoles.  A etiologia da doença compreende, conforme dito, protozoários do gênero Leishmania, parasita intracelular obrigatório do sistema fagocítico mononuclear,  também chamado retículo-endotelial. O agente apresenta duas  formas morfológicas distintas: a  flagelada (promastigota), encontrada  no  tubo  digestivo  dos  insetos  vetores  e  a  aflagelada  (amastigota),  presente  no tecido dos vertebrados infectados.  
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De  1984-2002,  aproximam-se  de  50  mil  os  casos  da  doença  notificados  no  Brasil, sendo  66%  deles  proveniente  de  estados  como  Bahia, Ceará, Maranhão  e  Piauí.  A  doença acomete principalmente crianças menores de 10 anos (54,4% dos casos), deste total 41,0% se concentram  na  população  pediátrica menor  que  5  anos,  em  decorrência  de  fatores  como  a imaturidade  imunológica  celular  e  a  forte  associação  com  a  desnutrição  nessa  faixa  etária.  
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Estudos demonstram  também que pertencem ao sexo masculino a maioria dos casos  (60%), muito embora não se encontrem justificativas para esse acometimento preferencial. Não existe diferença em casuística entre raças.   
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De modo geral, ambientes de aspectos geográficos, climáticos e sociais diferenciados tem  sido  palco  do  adoecer  pelo  calazar.  Com  o  tempo,  tem-se  visto  uma  transição epidemiológica da doença: anteriormente  restrita a  regiões  rurais  (pouco urbanizadas); porém agora em avanço a ambientes peri-urbanos e urbanos de grandes metrópoles.   
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== Etiologia ==
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A etiologia da doença compreende, conforme dito, protozoários do gênero Leishmania, parasita intracelular obrigatório do sistema fagocítico mononuclear,  também chamado retículo-endotelial. O agente apresenta duas  formas morfológicas distintas: a  flagelada (promastigota), encontrada  no  tubo  digestivo  dos  insetos  vetores  e  a  aflagelada  (amastigota),  presente  no tecido dos vertebrados infectados.  
   
   
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Há  tanto  reservatório urbanos  (cão) quanto silvestres  (raposas, gambás), podendo-se  
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Há  tanto  reservatório urbanos  (cão) quanto silvestres  (raposas, gambás), podendo-se dizer que existe uma enzootia, isto é, uma endemia entre animais. Os vetores envolvidos com a  transmissão  da  doença  são  o  Lutzomya  longipalpis  e  o  Lutzomya  cruzy.   
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dizer que existe uma enzootia, isto é, uma endemia entre animais. Os vetores envolvidos com a  transmissão  da  doença  são  o  Lutzomya  longipalpis  e  o  Lutzomya  cruzy.  Esses  insetos possuem  hábito  herbívoro,  no  entanto  a  fêmea  apresenta  também  atividade  hematófaga, utilizando o sangue para a postura dos ovos e perpetuação da espécie. No período de chuvas, há  um  boom  populacional  de  vetores,  aumentando  a  freqüência  do  ataque  a  humanos principalmente  ao  anoitecer  e,  conseqüentemente,  fazendo  crescer  o  número  de  indivíduos doentes.   
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Esses  insetos possuem  hábito  herbívoro,  no  entanto  a  fêmea  apresenta  também  atividade  hematófaga, utilizando o sangue para a postura dos ovos e perpetuação da espécie. No período de chuvas, há  um  boom  populacional  de  vetores,  aumentando  a  freqüência  do  ataque  a  humanos principalmente  ao  anoitecer  e,  conseqüentemente,  fazendo  crescer  o  número  de  indivíduos doentes.   
   
   
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Ciclo de Transmissão  
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== Ciclo de Transmissão ==
Ao picar o animal infectado, o vetor adquire formas amastigotas do protozoário, as quais se chegam ao interior do seu tubo digestivo com a eclosão dos monócitos adquiridos a partir do repasto sanguíneo. Nessa topografia, a leishmania aflagelada torna-se flagelada e migra para as glândulas salivares do inseto. Com isso, ela se deposita na derme do homem, sendo englobada por macrófagos. Incapazes de fagocitar o parasito por completo, os macrófagos rompem com a divisão binária repetitiva da leishmania, já transformada novamente em aflagelada. Com isso ocorre parasitemia, entrada em monócitos no sangeu e disseminação para órgãos do sistema fagocítico mononuclear: linfonodos, fígado, baço e medula óssea.  
Ao picar o animal infectado, o vetor adquire formas amastigotas do protozoário, as quais se chegam ao interior do seu tubo digestivo com a eclosão dos monócitos adquiridos a partir do repasto sanguíneo. Nessa topografia, a leishmania aflagelada torna-se flagelada e migra para as glândulas salivares do inseto. Com isso, ela se deposita na derme do homem, sendo englobada por macrófagos. Incapazes de fagocitar o parasito por completo, os macrófagos rompem com a divisão binária repetitiva da leishmania, já transformada novamente em aflagelada. Com isso ocorre parasitemia, entrada em monócitos no sangeu e disseminação para órgãos do sistema fagocítico mononuclear: linfonodos, fígado, baço e medula óssea.  
   
   
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== Susceptibilidade ==
No  que  diz  respeito  à  susceptibilidade  diferencial  entre  as  pessoas,  sabe-se  que  os extremos de  idade são mais vulneráveis à  infecção-doença. Nele, o braço celular de  resposta imune pouco se expressa; enquanto que o humoral revela-se ineficaz para conter o avanço da parasitemia.   
No  que  diz  respeito  à  susceptibilidade  diferencial  entre  as  pessoas,  sabe-se  que  os extremos de  idade são mais vulneráveis à  infecção-doença. Nele, o braço celular de  resposta imune pouco se expressa; enquanto que o humoral revela-se ineficaz para conter o avanço da parasitemia.   
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O  espectro  clínico  da  apresentação  da  infecção  pelo  complexo  leishmania  é  bem  
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amplo,  podendo  ser  oligo-assintomático  (maioria),  moderado  e  grave.  A  infecção,  quando inaparente,  não  requer  tratamento  ou  notificação;  o  seu  diagnóstico  se  dá  por  sorologia (Imunofluorescência  indireta/Elisa)  ou  mesmo  por  reação  de  Montenegro  (  +  ).  A  infecção-doença,  em  contrapartida,  é  marcada  por  uma  esplenomegalia  febril  com  ou  sem hepatomegalia, podendo sua evolução ser didaticamente dividida em período inicial, de estado e final.   
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== Apresentação Clínica ==
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O  espectro  clínico  da  apresentação  da  infecção  pelo  complexo  leishmania  é  bem amplo,  podendo  ser  oligo-assintomático  (maioria),  moderado  e  grave.   
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A  infecção,  quando inaparente,  não  requer  tratamento  ou  notificação;  o  seu  diagnóstico  se  dá  por  sorologia (Imunofluorescência  indireta/Elisa)  ou  mesmo  por  reação  de  Montenegro  (  +  ).   
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A  infecção-doença,  em  contrapartida,  é  marcada  por  uma  esplenomegalia  febril  com  ou  sem hepatomegalia, podendo sua evolução ser didaticamente dividida em período inicial, de estado e final.   
   
   
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Diagnóstico no cão: Nos animais susceptíveis, a apresentação clínica é caracteristicamente insidiosa, envolvendo onicogrifose, esplenomegalia, linfadenopatia, coriza, cerato-conjutivite, alopecia/dermatites, apatia, edema de patas, diarréia e/ou hemorragia intestinal. A confirmação laboratorial sorológica se dá através do Elisa ou da Imunofluorescência indireta.
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* Diagnóstico no cão
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Nos animais susceptíveis, a apresentação clínica é caracteristicamente insidiosa, envolvendo onicogrifose, esplenomegalia, linfadenopatia, coriza, cerato-conjutivite, alopecia/dermatites, apatia, edema de patas, diarréia e/ou hemorragia intestinal. A confirmação laboratorial sorológica se dá através do Elisa ou da Imunofluorescência indireta.
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•  PERÍODO INICIAL  
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== Evolução Clínica ==
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=== PERÍODO INICIAL ===
o  forma AGUDA, variável;  
o  forma AGUDA, variável;  
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o  febre  <  3  semanas,  palidez,  hepatoespleno,  baço  5cm  abaixo  RCE,  
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o  febre  <  3  semanas,  palidez,  hepatoespleno,  baço  5cm  abaixo  RCE, estado geral do paciente é preservado;  
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estado geral do paciente é preservado;  
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o  Anemia com Hb> 9, leucócitos e plaquetas nl, VHS elevado (>50mm) e as proteínas totais e frações podem estar discretamente alteradas;  
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o  Anemia com Hb> 9, leucócitos e plaquetas nl, VHS elevado (>50mm) e  
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o  IFI  e  ELISA  (+)  e Montenegro  (-). O  aspirado  de MOV/baço:  formas amastigotas do parasita.   
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as proteínas totais e frações podem estar discretamente alteradas;  
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o  IFI  e  ELISA  (+)  e Montenegro  (-). O  aspirado  de MOV/baço:  formas  
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amastigotas do parasita.   
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•  PERÍODO DE ESTADO  
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=== PERÍODO DE ESTADO ===
o  Quadro clínico arrastado > 2 meses;  
o  Quadro clínico arrastado > 2 meses;  
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o  Febre irregular, emagrecimento, palidez e aumento das VMGs, estado  
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o  Febre irregular, emagrecimento, palidez e aumento das VMGs, estado geral do paciente já mostra certo nível de comprometimento;  
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geral do paciente já mostra certo nível de comprometimento;  
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o  Pancito,  inversão  alb/glob,  aumento  TGO/TGP  (2-3X  nl),  bilirrubinas, aumento discreto de Ur e Cr;  
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o  Pancito,  inversão  alb/glob,  aumento  TGO/TGP  (2-3X  nl),  bilirrubinas,  
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o  Anticorpos  anti-Leishmania, Montenegro  (-). Parasita  em  aspirado  de medula óssea, baço, fígado e linfonodos;  
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aumento discreto de Ur e Cr;  
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o  Anticorpos  anti-Leishmania, Montenegro  (-). Parasita  em  aspirado  de  
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medula óssea, baço, fígado e linfonodos;  
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•  PERÍODO FINAL  
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=== PERÍODO FINAL ===
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o  Sem  DX  e  tto,  doença  evolui,  febre  contínua  e  EGC;  desnutrição  
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o  Sem  DX  e  tto,  doença  evolui,  febre  contínua  e  EGC;  desnutrição (cabelos  quebradiços,  cílios  alongados  e  pele  seca),  edema  dos membros inferiores - anasarca.   
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(cabelos  quebradiços,  cílios  alongados  e  pele  seca),  edema  dos  
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membros inferiores - anasarca.   
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o  Outras  manifestações:  hemorragias  (epistaxe,  gengivorragia  e  
o  Outras  manifestações:  hemorragias  (epistaxe,  gengivorragia  e  
petéquias), icterícia e ascite.   
petéquias), icterícia e ascite.   
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== Diagnóstico Diferencial ==
O  diagnóstico  diferencial  é  feito  basicamente  com  as  seguintes  condições  clínicas:  
O  diagnóstico  diferencial  é  feito  basicamente  com  as  seguintes  condições  clínicas:  
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Febre  tifóide  (Anemia  menos  proeminente,  esplonomeg.  mais  discreta)Malária  (Acessos febris,  calafrios,  sudorese  noturna); Endocardite  infecciosa  (Anemia  menos  proeminente, esplonomeg.  mais  discreta); Enterobacteriose  sep.  Prolongada  (Lobo  hepático  esq  >dir, leucocitose); Neoplasias  hematológicas  –  mieloproliferativas  (MMA,  PV,  LMC)  e  Outras (doenças de depósito).  
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* Febre  tifóide  (Anemia  menos  proeminente,  esplonomeg.  mais  discreta)
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No  atendimento  de  pacientes  com  suspeita/confirmação  de  Leishmaniose  visceral,  
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* Malária  (Acessos febris,  calafrios,  sudorese  noturna);
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devem  ser  observados  alguns  fatores  que  falam  a  favor  de  um  pior  progóctico –  maior morbimortalidade,  complicações mais  freqüentes, maior  tempo  de  internação  hospitalar,  etc. São eles:  
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* Endocardite  infecciosa  (Anemia  menos  proeminente, esplonomeg.  mais  discreta);
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* Enterobacteriose  sep.  Prolongada  (Lobo  hepático  esq  >dir, leucocitose);
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* Neoplasias  hematológicas  –  mieloproliferativas  (MMA,  PV,  LMC)  e  Outras (doenças de depósito).  
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== Prognóstico ==
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No  atendimento  de  pacientes  com  suspeita/confirmação  de  Leishmaniose  visceral, devem  ser  observados  alguns  fatores  que  falam  a  favor  de  um  pior  prognóstico –  maior morbimortalidade,  complicações mais  freqüentes, maior  tempo  de  internação  hospitalar,  etc. São eles:  
•  Idade < a 6 meses ou > a 65 anos  
•  Idade < a 6 meses ou > a 65 anos  
•  Desnutrição grave WikiPETia Médica  
•  Desnutrição grave WikiPETia Médica  
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o  fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe)  
o  fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe)  
o  edema generalizado  
o  edema generalizado  
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o  sinais  de  toxemia  (letargia,  má  perfusão,  cianose,  taquicardia  ou  
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o  sinais  de  toxemia  (letargia,  má  perfusão,  cianose,  taquicardia  ou bradicardia,  hipoventilação  ou  hiperventilação  e  instabilidade hemodinâmica).   
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bradicardia,  hipoventilação  ou  hiperventilação  e  instabilidade hemodinâmica).   
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Mesmo  não  preenchendo  fatores  de  gravidade,  pacientes  que  apresentem  sinais  de  
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Mesmo  não  preenchendo  fatores  de  gravidade,  pacientes  que  apresentem  sinais  de alerta  também  são merecedores  de  atenção  especial  por  parte  dos  profissionais  de  saúde.  
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alerta  também  são merecedores  de  atenção  especial  por  parte  dos  profissionais  de  saúde.  
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Compreendem esse grupo indícios, sugestivos de gravidade potencial, alguns como:  
Compreendem esse grupo indícios, sugestivos de gravidade potencial, alguns como:  
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•  Febre há mais de 60 dias  
•  Febre há mais de 60 dias  
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Como  métodos  complementares  de  diagnóstico  específico,  conta-se  com  os  
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Como  métodos  complementares  de  diagnóstico  específico,  conta-se  com  os imunológico e o parasitológico. Em associação com clínica e outros dados laboratoriais, o teste sorológico  reagente  reforça o diagnóstico de Leishmaniose visceral. Os mais utilizados são o IFI  (a  partir  de  1:80)  e  os  ensaios  imunoenzimáticos  (K-39).  Sensibilidade  da  sorologia:  90-100% nos imunocompetentes e 50-60% nos imunodeprimidos.   
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imunológico e o parasitológico. Em associação com clínica e outros dados laboratoriais, o teste sorológico  reagente  reforça o diagnóstico de Leishmaniose visceral. Os mais utilizados são o  
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IFI  (a  partir  de  1:80)  e  os  ensaios  imunoenzimáticos  (K-39).  Sensibilidade  da  sorologia:  90-
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Mesmo  na  presença  de  sorologia  reagente,  convém  fazer  uso  de  métodos  de diagnóstico  parasitológicos  para  evitar  os  falsos-positivos  da  imunologia,  bem  como  para  se contar com um parâmetro de controle pré e pós tratamento, muito embora não se indique mais a repetição de métodos invasivos enquanto critério de cura.   
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100% nos imunocompetentes e 50-60% nos imunodeprimidos.   
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Mesmo  na  presença  de  sorologia  reagente,  convém  fazer  uso  de  métodos  de  
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A punção aspirativa esplênica constitui o método de maior sensibilidade (90-95%), não sendo  realizada  rotineiramente  em  decorrência  de  restrições  ao  procedimento,  como  o  risco maior  de  sangramentos,  rotura  esplênica,  etc.  O  aspirado  de  MOV,  biópsia  hepática  e  a aspiração  de  linfonodos  apresentam    menor  sensibilidade.  O  material  coletado  pode  ser submetido  ao  exame  direto  –  imprint, Giemsa  ou Wright,  Leishman,  Panóptico  –  ou  cultura, meio NNN. Historicamente,  relata-se  um método  de  análise  que  consistia  na  inoculação  em hamsters, hoje em dia sem utilidade. O PCR,  identificação do DNA da  leishmania no material colhido,  representa  o  método  de  maior  acurácia  disponível,  possui  sensibilidade  e especificidade  próximas  de  100%.  A  limitação  ao  seu  emprego  rotineiro  encontra-se  no  alto custo.  
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diagnóstico  parasitológicos  para  evitar  os  falsos-positivos  da  imunologia,  bem  como  para  se contar com um parâmetro de controle pré e pós tratamento, muito embora não se indique mais a repetição de métodos invasivos enquanto critério de cura.   
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A punção aspirativa esplênica constitui o método de maior sensibilidade (90-95%), não  
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== Avaliação Complementar ==
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sendo  realizada  rotineiramente  em  decorrência  de  restrições  ao  procedimento,  como  o  risco maior  de  sangramentos,  rotura  esplênica,  etc.  O  aspirado  de  MOV,  biópsia  hepática  e  a aspiração  de  linfonodos  apresentam    menor  sensibilidade.  O  material  coletado  pode  ser submetido  ao  exame  direto  –  imprint, Giemsa  ou Wright,  Leishman,  Panóptico  –  ou  cultura, meio NNN. Historicamente,  relata-se  um método  de  análise  que  consistia  na  inoculação  em hamsters, hoje em dia sem utilidade. O PCR,  identificação do DNA da  leishmania no material colhido,  representa  o  método  de  maior  acurácia  disponível,  possui  sensibilidade  e especificidade  próximas  de  100%.  A  limitação  ao  seu  emprego  rotineiro  encontra-se  no  alto  
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Além dos exames complementares específicos para auxílio no diagnóstico, convém a solicitação de outros, a exemplo de hemograma completo, VHS, TAP/TTPA, creatinina sérica, transaminases,  eletrólitos,  albumina,  globulina,  hemocultura,  urocultura,  sumário  de  urina  e Raio X de tórax.  
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custo. Além dos exames complementares específicos para auxílio no diagnóstico, convém a solicitação de outros, a exemplo de hemograma completo, VHS, TAP/TTPA, creatinina sérica, transaminases,  eletrólitos,  albumina,  globulina,  hemocultura,  urocultura,  sumário  de  urina  e Raio X de tórax.  
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== Critérios de Hospitalização ==
A hospitalização está indicada para pacientes que apresentem pelo menos um sinal de gravidade ou alarme; bem como para aqueles que exibam alguma das alterações laboratoriais a seguir:  
A hospitalização está indicada para pacientes que apresentem pelo menos um sinal de gravidade ou alarme; bem como para aqueles que exibam alguma das alterações laboratoriais a seguir:  
•  leucócitos < 1.000/mL ou neutróflos < 500/mm3  
•  leucócitos < 1.000/mL ou neutróflos < 500/mm3  
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•  RX de tórax: infecção ou edema pulmonar  
•  RX de tórax: infecção ou edema pulmonar  
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A  estratégia  terapêutica  perpassa  tanto  tratamento  de  suporte  (dieta hiperprotéica/hipercalórica,  hidratação,  hemodiálise*,  antibioticoterapia,  antibioticoprofilaxia, hemotransfusões,  uso  de  fatores  estimuladores  de  colônia  de  granulócitos/monócitos, ventilação mecânica*, sedação/analgesia*, drogas vasoativas*, reposição eletrolítica), quanto o tratamento específico com drogas anti-leishmania.  A droga de primeira escolha na maioria dos casos para o tratamento específico são os antimoniais pentavalentes, como o Stibogluconato de sódio e o Antimoniato-N-metil glucamina. Recomenda-se dose de 20mg de Sb+5  kg/dia, EV ou  IM por  20-40 dias. Como paraefeitos, podem desencadear distúrbios de repolarização (inversão e achatamento da onda T e aumento do  intervalo QTC). Após o 20º dia de  tratamento, ECG semanal/ausculta cardíaca cuidadosa. Se arritmia, suspender e usar droga alternativa. Constituem contra-indicações  formais ao uso do antimoniais as seguintes situações:  
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== Tratamento ==
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A  estratégia  terapêutica  perpassa  tanto  tratamento  de  suporte  (dieta hiperprotéica/hipercalórica,  hidratação,  hemodiálise*,  antibioticoterapia,  antibioticoprofilaxia, hemotransfusões,  uso  de  fatores  estimuladores  de  colônia  de  granulócitos/monócitos, ventilação mecânica*, sedação/analgesia*, drogas vasoativas*, reposição eletrolítica), quanto o tratamento específico com drogas anti-leishmania.   
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A droga de primeira escolha na maioria dos casos para o tratamento específico são os antimoniais pentavalentes, como o Stibogluconato de sódio e o Antimoniato-N-metil glucamina. Recomenda-se dose de 20mg de Sb+5  kg/dia, EV ou  IM por  20-40 dias. Como paraefeitos, podem desencadear distúrbios de repolarização (inversão e achatamento da onda T e aumento do  intervalo QTC). Após o 20º dia de  tratamento, ECG semanal/ausculta cardíaca cuidadosa. Se arritmia, suspender e usar droga alternativa.  
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Constituem contra-indicações  formais ao uso do antimoniais as seguintes situações:  
•  uso de beta-bloqueadores e antiarrítmicos  
•  uso de beta-bloqueadores e antiarrítmicos  
•  insuficiência renal ou hepática  
•  insuficiência renal ou hepática  
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•  ECG com intervalo QTC superior a 400ms (homens) e 450 ms (mulheres)  
•  ECG com intervalo QTC superior a 400ms (homens) e 450 ms (mulheres)  
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Diante  de  gestação,  contra-indicação,  toxicidade  ou  refratariedade  aos  antimoniais,  
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Diante  de  gestação,  contra-indicação,  toxicidade  ou  refratariedade  aos  antimoniais, recomenda-se  o  uso  de  Anfotericin  B,  dose  1mg/kg/dia,  máximo  de  50mg/dia,  diluídos  na proporção  1mg/10mL  de  SG  5%,  correndo  de  4-6h.  Pode  haver  efeitos  colaterais  dose-dependentes:  alterações  pulmonares /  renais;  flebite,  cefaléia,  febre,  calafrios,  astenia,  dores musculares e articulares, vômitos e hipotensão, sobrecarga hídrica, hipocalemia.   
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recomenda-se  o  uso  de  Anfotericin  B,  dose  1mg/kg/dia,  máximo  de  50mg/dia,  diluídos  na proporção  1mg/10mL  de  SG  5%,  correndo  de  4-6h.  Pode  haver  efeitos  colaterais  dose-dependentes:  alterações  pumonares /  renais;  flebite,  cefaléia,  febre,  calafrios,  astenia,  dores musculares e articulares, vômitos e hipotensão, sobrecarga hídrica, hipocalemia.  São admitidos basicamente critérios clínicos para a  cura da Leishmaniose  visceral, a saber:  
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== Cura ==
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São admitidos basicamente critérios clínicos para a  cura da Leishmaniose  visceral, a saber:  
•  Desaparecimento da febre: geralmente a partir do 5º dia de medicação  
•  Desaparecimento da febre: geralmente a partir do 5º dia de medicação  
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•  Melhora do hemograma: a partir da 2ª semana WikiPETia Médica
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Bibliografia  
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  Guia de Vigilância Epidemiológica; Ministério da Saúde, 2005.   
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  Leishmaniose visceral grave – normas e condutas; Ministério da Saúde, 2006.  
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Leishmaniose visceral grave – normas e condutas; Ministério da Saúde, 2006.  
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infecção Leishmania-HIV.  
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* Guia de Bolso de Doenças  Infecciosas e Parasitárias- 7ª edição; Ministério da Saúde, 2008.
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  Guia de Bolso de Doenças  Infecciosas e Parasitárias- 7ª edição; Ministério da Saúde, 2008.
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Edição atual tal como 09h13min de 15 de Setembro de 2009

Texto de Thyago Araújo

Calazar - Atualização


A Leishmaniose Visceral constitui infecção por protozoário do complexo Leishmania donovani. Segundo a OMS, representa uma das seis endemias de maior destaque em nível global. Dos doze países atingidos na América Latina, 90% da casuística provém do Brasil, sobretudo da região Nordeste.

Tabela de conteúdo

Introdução

A Leishmaniose Visceral, também conhecida popularmente como calazar ou barriga d’água, trata-se da infecção por protozoário do complexo Leishmania donovani, que compreende a L. chagasi (América), a L. donovani (Índia, China, Iraque e Leste da África) e a L. infantum (Norte da África e Europa Mediterrânea).

Historicamente era uma doença restrita a animais, porém com o avanço da urbanização, o homem passou a assumir a condição de hospedeiro da Leishmania, tornando o calazar uma antropozoonose.

Epidemiologia

Segundo a OMS, constitui uma das seis endemias de maior destaque em nível mundial. Dos doze países atingidos na América Latina, 90% da casuística provém do Brasil, sobretudo da região Nordeste. O primeiro registro da doença no país data de 1913, quando da realização da necropsia no Paraguai de um paciente com esplenomegalia febril proveniente de Minas Gerais.

De 1984-2002, aproximam-se de 50 mil os casos da doença notificados no Brasil, sendo 66% deles proveniente de estados como Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí. A doença acomete principalmente crianças menores de 10 anos (54,4% dos casos), deste total 41,0% se concentram na população pediátrica menor que 5 anos, em decorrência de fatores como a imaturidade imunológica celular e a forte associação com a desnutrição nessa faixa etária.

Estudos demonstram também que pertencem ao sexo masculino a maioria dos casos (60%), muito embora não se encontrem justificativas para esse acometimento preferencial. Não existe diferença em casuística entre raças.

De modo geral, ambientes de aspectos geográficos, climáticos e sociais diferenciados tem sido palco do adoecer pelo calazar. Com o tempo, tem-se visto uma transição epidemiológica da doença: anteriormente restrita a regiões rurais (pouco urbanizadas); porém agora em avanço a ambientes peri-urbanos e urbanos de grandes metrópoles.

Etiologia

A etiologia da doença compreende, conforme dito, protozoários do gênero Leishmania, parasita intracelular obrigatório do sistema fagocítico mononuclear, também chamado retículo-endotelial. O agente apresenta duas formas morfológicas distintas: a flagelada (promastigota), encontrada no tubo digestivo dos insetos vetores e a aflagelada (amastigota), presente no tecido dos vertebrados infectados.

Há tanto reservatório urbanos (cão) quanto silvestres (raposas, gambás), podendo-se dizer que existe uma enzootia, isto é, uma endemia entre animais. Os vetores envolvidos com a transmissão da doença são o Lutzomya longipalpis e o Lutzomya cruzy.

Esses insetos possuem hábito herbívoro, no entanto a fêmea apresenta também atividade hematófaga, utilizando o sangue para a postura dos ovos e perpetuação da espécie. No período de chuvas, há um boom populacional de vetores, aumentando a freqüência do ataque a humanos principalmente ao anoitecer e, conseqüentemente, fazendo crescer o número de indivíduos doentes.

Ciclo de Transmissão

Ao picar o animal infectado, o vetor adquire formas amastigotas do protozoário, as quais se chegam ao interior do seu tubo digestivo com a eclosão dos monócitos adquiridos a partir do repasto sanguíneo. Nessa topografia, a leishmania aflagelada torna-se flagelada e migra para as glândulas salivares do inseto. Com isso, ela se deposita na derme do homem, sendo englobada por macrófagos. Incapazes de fagocitar o parasito por completo, os macrófagos rompem com a divisão binária repetitiva da leishmania, já transformada novamente em aflagelada. Com isso ocorre parasitemia, entrada em monócitos no sangeu e disseminação para órgãos do sistema fagocítico mononuclear: linfonodos, fígado, baço e medula óssea.

Susceptibilidade

No que diz respeito à susceptibilidade diferencial entre as pessoas, sabe-se que os extremos de idade são mais vulneráveis à infecção-doença. Nele, o braço celular de resposta imune pouco se expressa; enquanto que o humoral revela-se ineficaz para conter o avanço da parasitemia.

Apresentação Clínica

O espectro clínico da apresentação da infecção pelo complexo leishmania é bem amplo, podendo ser oligo-assintomático (maioria), moderado e grave.

A infecção, quando inaparente, não requer tratamento ou notificação; o seu diagnóstico se dá por sorologia (Imunofluorescência indireta/Elisa) ou mesmo por reação de Montenegro ( + ).

A infecção-doença, em contrapartida, é marcada por uma esplenomegalia febril com ou sem hepatomegalia, podendo sua evolução ser didaticamente dividida em período inicial, de estado e final.

  • Diagnóstico no cão

Nos animais susceptíveis, a apresentação clínica é caracteristicamente insidiosa, envolvendo onicogrifose, esplenomegalia, linfadenopatia, coriza, cerato-conjutivite, alopecia/dermatites, apatia, edema de patas, diarréia e/ou hemorragia intestinal. A confirmação laboratorial sorológica se dá através do Elisa ou da Imunofluorescência indireta.

Evolução Clínica

PERÍODO INICIAL

o forma AGUDA, variável; o febre < 3 semanas, palidez, hepatoespleno, baço 5cm abaixo RCE, estado geral do paciente é preservado; o Anemia com Hb> 9, leucócitos e plaquetas nl, VHS elevado (>50mm) e as proteínas totais e frações podem estar discretamente alteradas; o IFI e ELISA (+) e Montenegro (-). O aspirado de MOV/baço: formas amastigotas do parasita.

PERÍODO DE ESTADO

o Quadro clínico arrastado > 2 meses; o Febre irregular, emagrecimento, palidez e aumento das VMGs, estado geral do paciente já mostra certo nível de comprometimento; o Pancito, inversão alb/glob, aumento TGO/TGP (2-3X nl), bilirrubinas, aumento discreto de Ur e Cr; o Anticorpos anti-Leishmania, Montenegro (-). Parasita em aspirado de medula óssea, baço, fígado e linfonodos;

PERÍODO FINAL

o Sem DX e tto, doença evolui, febre contínua e EGC; desnutrição (cabelos quebradiços, cílios alongados e pele seca), edema dos membros inferiores - anasarca. o Outras manifestações: hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia e ascite. o ÓBITO: infecções bacterianas e/ou sangramentos


Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial é feito basicamente com as seguintes condições clínicas:

  • Febre tifóide (Anemia menos proeminente, esplonomeg. mais discreta)
  • Malária (Acessos febris, calafrios, sudorese noturna);
  • Endocardite infecciosa (Anemia menos proeminente, esplonomeg. mais discreta);
  • Enterobacteriose sep. Prolongada (Lobo hepático esq >dir, leucocitose);
  • Neoplasias hematológicas – mieloproliferativas (MMA, PV, LMC) e Outras (doenças de depósito).

Prognóstico

No atendimento de pacientes com suspeita/confirmação de Leishmaniose visceral, devem ser observados alguns fatores que falam a favor de um pior prognóstico – maior morbimortalidade, complicações mais freqüentes, maior tempo de internação hospitalar, etc. São eles: • Idade < a 6 meses ou > a 65 anos • Desnutrição grave WikiPETia Médica • Co-morbidades, infecção bacteriana secundária inclusive (ex. PAC, ITU, etc) • Uma das seguintes manifestações clínicas: o icterícia o fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe) o edema generalizado o sinais de toxemia (letargia, má perfusão, cianose, taquicardia ou bradicardia, hipoventilação ou hiperventilação e instabilidade hemodinâmica).

Mesmo não preenchendo fatores de gravidade, pacientes que apresentem sinais de alerta também são merecedores de atenção especial por parte dos profissionais de saúde.

Compreendem esse grupo indícios, sugestivos de gravidade potencial, alguns como: • Crianças: idade entre 6 meses e 1 ano • Adultos com idade entre 50 e 65 anos • Recidiva • Diarréia, vômitos • Infecção bacteriana suspeita • Febre há mais de 60 dias

Como métodos complementares de diagnóstico específico, conta-se com os imunológico e o parasitológico. Em associação com clínica e outros dados laboratoriais, o teste sorológico reagente reforça o diagnóstico de Leishmaniose visceral. Os mais utilizados são o IFI (a partir de 1:80) e os ensaios imunoenzimáticos (K-39). Sensibilidade da sorologia: 90-100% nos imunocompetentes e 50-60% nos imunodeprimidos.

Mesmo na presença de sorologia reagente, convém fazer uso de métodos de diagnóstico parasitológicos para evitar os falsos-positivos da imunologia, bem como para se contar com um parâmetro de controle pré e pós tratamento, muito embora não se indique mais a repetição de métodos invasivos enquanto critério de cura.

A punção aspirativa esplênica constitui o método de maior sensibilidade (90-95%), não sendo realizada rotineiramente em decorrência de restrições ao procedimento, como o risco maior de sangramentos, rotura esplênica, etc. O aspirado de MOV, biópsia hepática e a aspiração de linfonodos apresentam menor sensibilidade. O material coletado pode ser submetido ao exame direto – imprint, Giemsa ou Wright, Leishman, Panóptico – ou cultura, meio NNN. Historicamente, relata-se um método de análise que consistia na inoculação em hamsters, hoje em dia sem utilidade. O PCR, identificação do DNA da leishmania no material colhido, representa o método de maior acurácia disponível, possui sensibilidade e especificidade próximas de 100%. A limitação ao seu emprego rotineiro encontra-se no alto custo.

Avaliação Complementar

Além dos exames complementares específicos para auxílio no diagnóstico, convém a solicitação de outros, a exemplo de hemograma completo, VHS, TAP/TTPA, creatinina sérica, transaminases, eletrólitos, albumina, globulina, hemocultura, urocultura, sumário de urina e Raio X de tórax.

Critérios de Hospitalização

A hospitalização está indicada para pacientes que apresentem pelo menos um sinal de gravidade ou alarme; bem como para aqueles que exibam alguma das alterações laboratoriais a seguir: • leucócitos < 1.000/mL ou neutróflos < 500/mm3 • plaquetas < 50.000/mL • HB < 7g/dL • Cr 2x> VR • TAP < 70% • Bil> VR • TGO/TGP 5x> VR • Albumina < 2,5mg/mL • RX de tórax: infecção ou edema pulmonar

Tratamento

A estratégia terapêutica perpassa tanto tratamento de suporte (dieta hiperprotéica/hipercalórica, hidratação, hemodiálise*, antibioticoterapia, antibioticoprofilaxia, hemotransfusões, uso de fatores estimuladores de colônia de granulócitos/monócitos, ventilação mecânica*, sedação/analgesia*, drogas vasoativas*, reposição eletrolítica), quanto o tratamento específico com drogas anti-leishmania.

A droga de primeira escolha na maioria dos casos para o tratamento específico são os antimoniais pentavalentes, como o Stibogluconato de sódio e o Antimoniato-N-metil glucamina. Recomenda-se dose de 20mg de Sb+5 kg/dia, EV ou IM por 20-40 dias. Como paraefeitos, podem desencadear distúrbios de repolarização (inversão e achatamento da onda T e aumento do intervalo QTC). Após o 20º dia de tratamento, ECG semanal/ausculta cardíaca cuidadosa. Se arritmia, suspender e usar droga alternativa.

Constituem contra-indicações formais ao uso do antimoniais as seguintes situações: • uso de beta-bloqueadores e antiarrítmicos • insuficiência renal ou hepática • grávidas nos dois primeiros trimestres • ECG com intervalo QTC superior a 400ms (homens) e 450 ms (mulheres)

Diante de gestação, contra-indicação, toxicidade ou refratariedade aos antimoniais, recomenda-se o uso de Anfotericin B, dose 1mg/kg/dia, máximo de 50mg/dia, diluídos na proporção 1mg/10mL de SG 5%, correndo de 4-6h. Pode haver efeitos colaterais dose-dependentes: alterações pulmonares / renais; flebite, cefaléia, febre, calafrios, astenia, dores musculares e articulares, vômitos e hipotensão, sobrecarga hídrica, hipocalemia.

Cura

São admitidos basicamente critérios clínicos para a cura da Leishmaniose visceral, a saber: • Desaparecimento da febre: geralmente a partir do 5º dia de medicação • Melhora do hemograma: a partir da 2ª semana • Redução da hepatoespleno: primeiras semanas • Eletroforese de proteínas: se normaliza depois de meses

OBS1.: Recomenda-se acompanhamento ambulatorial com 3/6/12 meses após a alta; a sorologia se negativa tardiamente.

OBS2.: Se melhora persistente, o controle através de novo parasitológico se torna dispensável.


Bibliografia

  • Guia de Vigilância Epidemiológica; Ministério da Saúde, 2005.

Leishmaniose visceral grave – normas e condutas; Ministério da Saúde, 2006.

  • Manual de vigilância e controle da Leishmaniose visceral; Ministério da Saúde, 2003.
  • Manual de Recomendações para Diagnóstico, Tratamento e Acompanhamento da co-infecção Leishmania-HIV.
  • Guia de Bolso de Doenças Infecciosas e Parasitárias- 7ª edição; Ministério da Saúde, 2008.
Ferramentas pessoais