Estenose Mitral

Edição de 03h39min de 27 de Junho de 2012

Texto de Ingrid Kellen Sousa Frederico e Clara Mota Randal Pompeu

ESTENOSE MITRAL

Aparelho Mitral

• Anel Mitral
• 2 folhetos (cúspides) valvares
• Cordoália tendínea
• Músculos papilares

Obs: Quando a área mitral valvar está normal, a pressão no átrio esquerdo(AE) é igual a do ventrículo esquerdo(VE) no final da diástole.

Estenose Mitral (EM) - Acontece pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há diminuição da área valvar mitral, levando a formação de um gradiente de pressão entre AE e VE.

Tabela 1 - AVM

     Normal: 4-6cm²
     EM mínima: 2,5-4cm²
     EM: <2,5cm²
        Leve: 1,5-2,5cm²
        Moderada: 1-1,5cm²
        Grave: <1cm²

Fisiopatologia

Define-se estenose mitral, quando a área valvar mitral torna-se inferior a 2,5cm2, criando um grandiente de pressão diastólica entre o átrio esquerdo e ventrículo esquerdo, fazendo com que o sangue só seja impulsionado para o VE quando há um gradiente de pressão atrioventricular muito elevado. Isso leva ao aumento da pressão venosa pulmonar e da pressão em cunha na artéria pulmonar, o que contribui para a dispnéia.

Pode haver síndrome congestiva pulmonar , pois o aumento de pressão no átrio esquerdo se transmite ao leito capilar pulmonar, levando a ingurgitamento venoso e extravasamento capilar. Há também uma constricção arteriolar pulmonar, além de alterações obstrutivas orgânicas no leito capilar pulmonar. Uma hipertensão pulmonar grave pode levar a aumento do VD, insuficiência tricúspide, regurgitação pulmonar e insuficiência cardíaca direita.

Condições que aumentam o débito cardíaco tendem a agravar os sintomas da EM, tais como esforço físico, estresse, anemia, febre, gestação e hipertireoidismo. Quando há aumento da frequência cardíaca, também pode haver piora, pois há redução do tempo de diástole, o que dificulta o esvaziamento atrial pela válvula estenosada. Por outro lado, quando a EM se torna crítica e há acometimento do VD associada, há limitação do débito cardíaco.

TABELA-RESUMO

 i. A congestão pulmonar (advinda do Gradiente de Pressão Transvalvar) é a principal responsável pelos sintomas da estenose mitral, especialmente a dispneia aos esforços e a ortopneia. 
 Esforço físico piora a congestão.
 Aumento do Débito Cardíaco -> Aumento do fluxo sanguíneo pela valva -> Aumento do gradiente de pressão valvar
 Obs: Estenose mitral é a valvulopatia menos tolerada durante a gravidez.
 
 ii. Hipertensão Pulmonar
 Gera consequências sobre o ventrículo direito (VD).

 iii. Diminuição do débito cardíaco
 Estenose crítica com disfunção do VD, especialmente durante o esforço físico.

Etiologia

Cardiopatia reumática crônica (95%) - Em ordem de frequência decrescente:

  i. Dupla lesão mitral
  ii. Estenose mitral pura
  iii. Insuficiência mitral pura

- Aspecto da valva: "boca-de-peixe"

Quadro Clínico

• Dispneia aos esforços
• Síndrome de baixo débito (fadiga, cansaço, lipotímia)

Obs: Sintomas EM = ICC diastólica

• Tosse com hemoptise
• Dor torácica
• Rouquidão
• Disfagia para sólidos

Exame Físico

O pulso arterial geralmente é normal, podendo haver uma redução na amplitude em casos graves. Em casos críticos, também pode aparecer turgência jugular. Há hiperfonese de B1 e retardo da mesma, o componente pulmonar ( P2) de B2 mostra-se acentuado, pode-se também auscultar o estalido de abertura da valva mitral. O sopro característico da estenose mitral é o ruflar diastólico, no ápice, em decúbito lateral esquerdo, pode irradiar-se para a axila e para foco tricúspide. Diminui com a inspiração e com a manobra de Valsava e aumenta com o exercício físico. Pode aparecer B3 e B4, por comprometimento de VD, além de um sopro sistólico por insuficiência tricúspide, que aumentam com a manobra de Rivero-Carvalho.

• Pulso arterial normal
• Ictus cordis de VE fraco ou impalpável
• Hiperfonese de B1
• Estalido de abertura (não intensificado com a inspiração)
• Ruflar diastólico (sopro da EM)

Exames Complementares

- ECG: importante para determinar se tem ritmo sinual, se há fibrilação atrial, se há sobrecarga e aumento do átrio esquerdo (onda P alargada e bífida) e desvio do eixo para a direita, por sobrecarga de VD.

- Radiologia de tórax: pode notar-se aumento de AE, por duplo contorno da silhueta do coração, por deslocamento superior do brônquio fonte esquerdo, por abaulamento do 4º arco cardíaco esquerdo (apêndice atrial esquerdo), além do deslocamento posterior do esôfago contrastado.

- Ecocardiograma-Doppler: importante para avaliar mobilidade e aspectos das cúspides, além de alterações nas câmaras cardíacas. O Eco Transtorácico fornece uma boa avaliação, porém, quando esta não for suficiente, indica-se Eco Transesofágico, ou então quando há busca de trombos atriais

Complicações

• Fibrilação atrial
• Fenômenos tromboembólicos
• Endocardite infecciosa

Tratamento

MEDICAMENTOSO: Uso de beta-bloqueadores provoca bradicardia, melhora a dispnéia e diminui a classe funcional do paciente. Caso não se possa usar beta-bloqueadores, os antagonistas dos canais de cálcio estão indicados. Uso de diuréticos em associação pode ser feito. Medicamentos anticoagulantes e antibióticos também estão indicados.

INTERVENCIONISTA: Está indicada para pacientes sintomáticos com estenose mitral de moderada a grave.

- Valvoloplastia percutânea com balão: na ausência de trombo ou regurgitação mitral severa, ou para pacientes assintomáticos com área valvar < 1,5cm2 e hipertensão pulmonar.

- Comissurotomia cirúrgica: valvoloplastia cirúrgica

- Troca Valvar: indicada para pacientes com escore de Block > 11, valva calcificada ou quando há associada uma insuficiência mitral.

Referências:

KASPER, DL. ET AL. Harrison Medicina Interna, v.2. 17ª. Edição. Rio de Janeiro: McGraw­Hill, 2008.