Texto de Luana Silva Bessa Guimarães
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Processo inflamatório induzido por toxinas bacterianas e caracterizado pelo desenvolvimento de placas exsudativas aderidas à superfície da mucosa colônica inflamada.
Normalmente é causada pelas toxinas do Clostridium difficile, um comensal normal do intestino, e costuma ocorrer após antibioticoterapia de amplo espectro. Os principais antibióticos relacionados a essa patologia são ampicilina, clindamicina e cefalosporinas.
A CPM decorre da elaboração das toxinas A e B durante multiplicação exagerada do C. difficile, devido a um desequilíbrio da microbiota intestinal normal.
Os principais fatores de risco são uso de múltiplos antibióticos, cirurgia gastrintestinal previa, alimentação com sonda enteral, exposição a companheiro de quarto portador, idosos e baixos títulos de anticorpos antitoxina.
Devemos suspeitar de colite pseudomembranosa em todo paciente que manifeste os sintomas característicos dentro de um período de 6 semanas após o uso de antibióticos. Existem sete formas clínicas possíveis de apresentação da colite associada ao Clostridium difficile.
Dois terços dos pacientes infectados permanecem assintomáticos, provavelmente devido a altos níveis protetores de IgG contra a toxina A.
Presença de leve diarréia, associada a cólicas discretas. Febre, leucocitose e desidratação leves ou ausentes. As toxinas são encontradas nas fezes do paciente, mas a retossigmoidoscopia é normal.
A descontinuação do esquema de antibioticoterapia é suficiente para cessar o quadro.
É necessário diferenciar essa forma de infecção da diarréia osmótica antibiótico-induzida, decorrente da alteração da microbiota colônica.
Manifestações sistêmicas mais graves como astenia, cólicas aliviadas pelas evacuações, hiporexia, diarréia aquosa profusa e desidratação. Há febre baixa e leucocitose. A retossigmoidoscopia mostra eritema difuso ou em placas.
Mesmas características clínicas descritas acima. A retossigmoidoscopia mostra a pseudomembrana. Em um subgrupo de pacientes, as pseudomembranas só podem ser visualizadas pela colonoscopia.
Paciente apresenta febre, calafrios, desidratação, distensão abdominal com íleo prolongado e, eventualmente, megacolon tóxico e perfuração. Há intensa leucocitose e acidose metabólica. A diarréia pode estar ausente. A presença de pseudomembranas na retossigmoidoscopia, nesses casos, é patognomônico de colite pseudomembranosa.
Normalmente não há diarréia grave, mas apresenta diarréia intermitente por 1 a 4 semanas, febre baixa, dor abdominal e hiporexia. Essa manifestação é caracterizada por hipoalbuminemia, ascite e edema periférico. É bem responsiva a antibioticoterapia correta.
Entre 15 a 20% dos portadores de colite pseudomembranosa recidivam após a interrupção do tratamento com antibiótico. Acredita-se que essa manifestação é devido a uma deficiência de resposta imune humoral.
O primeiro exame a ser solicitado após a suspeita clínica é a endoscopia digestiva baixa para confirmar a existência de colite. O achado de pseudomembranas não confirma o diagnóstico, pois, apesar de ser bastante sugestivo, esse sinal pode estar presente em outras formas de colite (como a colite isquêmica e colites bacterianas necrosantes).
O diagnostico deve ser confirmado pela demonstração da toxina do C. difficile nas fezes.
A conduta terapêutica inicial, se possível, é a suspensão do esquema antibioticoterápico, as diarréias leves sem sinais de colite extensa costumam ser autolimitadas e cedem espontaneamente após a retirada do medicamento. Pode-se utilizar a colestiramina, uma resina que se liga à toxina eliminando-a.
Em casos de colite clinicamente graves, deve-se iniciar antibioticoterapia contra o C. difficile, como a vancomicina e o metronidazol.
Em recidivas, no intuito de auxiliar o restabelecimento do equilíbrio da microbiota colônica, pode-se administrar compostos com lactobacilos vivos.
Nos casos em que há: sinais de peritonite, bacteremia refrataria a antibioticoterapia, febre e leucocitose progressivas com calafrios, evidencias tomográficas de inflamação pericolônica significativa com edema progressivo das alças colônicas, há indicação cirúrgica (colectomia subtotal com ileostomia e posterior anastomose ileorretal).
FONTE: Harrison - Medicina Interna, 17 edição