Texto de Viviane Teixeira
DOR ABDOMINAL AGUDA
A dor abdominal é caracterizada como uma sensação de mal-estar ou desconforto relacionada à cavidade abdominal, a qual pode ser originária de uma doença intra-abdominal, de uma doença sistêmica ou irradiada a partir de uma doença extra-abdominal localizada.
Tabela de conteúdo
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A dor originária anatomicamente do abdome pode ser de 2 tipos:
Não é bem localizada, pois a inervação de vísceras abdominais e do peritônio visceral é multissegmentar e superposta, além de ser formada por pouquíssimas terminações nervosas mediadas através dos nervos esplâncnicos. Assim, a obstrução ou distensão de quase todas as vísceras ocas manifestam-se inicialmente como um desconforto vago na porção central do abdome.
LEMBRAR: As fibras dolorosas viscerais respondem ao aumento da pressão intraluminal e NÃO a estímulos diretos (ex: esmagamento ou queimadura).
Dor do tipo localizada, pois os processos inflamatórios adjacentes ao peritônio parietal conseguem ser localizados com precisão pelos nervos aferentes somáticos aí localizados.
Assim, tomando como exemplo a apendicite: Inicialmente, a dor é imprecisa, localizada na região peri-umbilical, pois decorre da distensão da luz apendicular. Quando a inflamação progride e atinge caráter transmural, sua localização passa a ser precisa, no quadrante inferior direito, por acometimento do peritônio parietal.
Comum, pois as vias centrais para os neurônios aferentes são compartilhadas. Assim, doenças torácicas primárias, como uma angina grave, ou uma doença retroperitoneal grave, como um aneurisma aórtico roto, em geral causam dor abdominal. Deve-se levar também em consideração estruturas com origem embriológica comum.
São causas mais comuns de dor abdominal irradiada:
Pericardite, pleurite, pneumonia, IAM.
Hematoma da bainha do reto, distensão muscular.
Cólica renal, infarto renal, rotura de aneurisma aórtico abdominal.
Dor da ovulação, endometriose.
Os sintomas iniciais de uma série de afecções sistêmicas incluem dor abdominal aguda, sendo essa uma das principais queixas iniciais observadas em emergências. Estudos demonstram que a maioria dos pacientes com dor abdominal apresenta uma doença não-cirúrgica e que, com freqüência, não se é capaz de encontrar um diagnóstico específico. Entretanto, deve-se atentar para os casos de abdome agudo que necessitam de diagnóstico rápido para um tratamento bem sucedido, como vazamentos de aneurismas aórticos.
São exemplos de afecções sistêmicas que causam dor abdominal:
Porfiria aguda, cetoacidose diabética e crise addisoniana.
Anemia falciforme e leucemia.
Intoxicação por metais pesados, bactérias (estafilococo, tétano), medicamentos, reações a picadas de insetos.
Uma história clínica bem feita é de fundamental importância para o processo diagnóstico no caso de abdome agudo. São pontos básicos a se verificar:
Dor que desperta o paciente costuma ter maior significado.
Útil para ajudar a distinguir a dor causada por obstrução de víscera oca, de padrão alternante, em ondas, da dor por perfuração de uma víscera oca, em que há um crescendo de dor intensa seguido por regressão. O intervalo sem dor pode ser útil para a determinação de sua localização, pois quanto mais distal a obstrução, maior o intervalo.
Indica irritação diafragmática irradiada através do nervo frênico, o que pode sugerir úlcera perfurada com irritação diafragmática, rotura ou infarto esplênico, ou abscesso hepático.
Típica de pancreatite, úlcera péptica penetrada e aneurisma abdominal roto.
Pode ser útil, como no caso de pielonefrite, tipicamente maçante e fixa, sendo diferenciada da dor lancinante do vazamento de um aneurisma aórtico.
A cólica biliar e a angina intestinal são agravadas pela alimentação, em contraste com a dor da úlcera péptica, aliviada pela alimentação.
Agravamento da dor com a micção pode sugerir apendicite com irritação do ureter direito ou um abscesso pélvico próximo à bexiga.
Quase invariavelmente, a dor precede os vômitos.
Cólica biliar, cólica ureteral ou obstrução do intestino delgado proximal.
Virtualmente patognomônico de obstrução do intestino delgado distal.
Pode sugerir hipotensão e perda acentuada de volume sanguíneo, como no caso de aneurismas aórticos rotos, gravidez ectópica ou rotura esplênica.
Crítica em mulheres. Ausência de menstruação sugere gravidez ectópica, enquanto dor na metade do ciclo, rotura do folículo de De Graaf (mittelschmerzen).
Abuso de álcool (úlcera péptica e pancreatite), cirurgia abdominal prévia (aderências).
LEMBRAR : As 3 causas mais comuns de obstrução intestinal no adulto são: aderências por cirurgia prévia, hérnia e lesões neoplásticas.
Avaliar rapidamente a gravidade da doença. Paciente que apresente palidez, letargia e extremidades frias e cianóticas pode estar em choque hipovolêmico iminente por perda sanguínea. Paciente com peritonite difusa admite posição imóvel em virtude da dor desencadeada por qualquer movimento, ao contrário daquele com cólica ureteral, que costuma se contorcer de dor.
Medidas de temperatura, pulso e freqüência respiratória devem ser registrados rotineiramente e são úteis para identificar pacientes com doença de maior gravidade, embora não seja raro a ocorrência de uma apendicite perfurada, por exemplo, com sinais vitais normais, temperatura inclusive.
Restrição de movimentos respiratórios em peritonite avançada, pulsação visível de um aneurisma aórtico, adoção de flexão da coxa indicando abscesso de psoas ou apendicite.
Identificação de áreas de hipersensiblidade máxima, defesa muscular e presença de massas. Avaliar possível organomegalia e verificar anéis inguinais e triângulos femorais para a detecção de herniações ou massas encarceradas.
Determinação da natureza da distensão abdominal (se líquida, na ascite, ou timpânica, no caso de obstrução intestinal ou víscera perfurada). O desaparecimento da macicez hepática observada habitualmente no quadrante superior direito sugere ar intraperitoneal livre proveniente de perfuração visceral. Hipersensibilidade intensa à percussão é um indicador fidedigno de peritonite. Bexiga distendida, identificada pela percussão, pode sugerir que a dor é secundária a uma obstrução prostática.
Tradicionalmente, temos um abdome silencioso no caso de peritonite difusa, e borborigmos de alto timbre na obstrução intestinal mecânica, embora o contrário possa ocorrer. Ausculta de sopro abdominal pode sugerir insuficiência arterial, porém freqüentemente encontremos aneurismas rotos e intestino isquêmico na ausência de sopros.
Os exames pélvico e retal são mandatórios em todos os casos de dor abdominal aguda!
Teste útil de primeira linha na dor abdominal.
Deve-se lembrar, entretanto, que no início de uma hemorragia, mesmo que de grandes proporções, o hematócrito é normal, pois o organismo leva horas até que seja atingido o equilíbrio.
A contagem de leucócitos é imprecisa para identificar afecções cirúrgicas agudas no abdome
Teste útil de primeira linha na dor abdominal. Pode confirmar o diagnóstico de infecção do trato urinário. No caso de cálculo ureteral, em geral, mas não obrigatoriamente, podem ser encontradas hemácias.
Níveis elevados em caso de pancreatite (obs: na pancreatite avançada podem ser encontrados níveis normais), colecistite, intestino delgado isquêmico e intestino perfurado ou obstruído, além de outras afecções abdominais agudas.
Abdominal em decúbito lateral ou ereta para a identificação de níveis hidroaéreos, que sugerem obstrução intestinal mecânica, e de tórax em posição ortostática para visualização de ar proveniente de uma víscera oca perfurada. Visualização de calcificações na região pancreática indica pancreatite crônica, e o apagamento da sombra do psoas pode ser observado em hemorragia maciça ou na formação de abscesso. Na vigência de dor abdominal aguda, os estudos baritados devem ser desencorajados.
Pode ser útil para verificação da presença de cálculos biliares.
Pode ser útil em caso de suspeita de embolia ou trombose da artéria mesentérica superior.
Modalidade definitiva de diagnóstico e tratamento em muitos pacientes e deve ser realizada prontamente em casos com forte suspeita de doença cirúrgica.
BIBLIOGRAFIA:
Diagnósticos Difíceis – Robert B. Taylor, M.D.