Texto de Thyago Araújo
Fast Hug
Idealmente constitui o público-alvo de unidades (ou centros) de terapia intensiva pacientes que preenchem o perfil de doente crítico, portador distúrbio fisiológico grave, por vezes multissistêmico, decorrente de condição clínica aguda (traumas, intoxicações) ou crônicas agudizadas (pneumonia aspirativa grave em paciente com DPOC, IAM extenso em cardiovasculopata de longa data).
Tendo em vista a complexidade da estratégia de suporte clínico necessária, torna-se cada vez mais freqüente o advento de protocolos ou métodos de checklist empregados na rotinas dos cuidados de UTI.
O Fast Hug, expressão inglesa que pode ser traduzida como Rápido Abraço, corresponde a uma mneumônica que se destina a servir como lembrete ao profissional médico responsável por unidades de terapia intensiva a respeito de pontos-chave no manejo de pacientes críticos.
Jean-Louis Vincent (in Crit Care Med 2005 vol 33 N 6 p 1225 – 1229) a propõe como conjunto de quesitos fundamentais a serem avaliados diariamente.
São, a seguir, listados os componentes da mneumônica Fast Hug, cada um acompanhado de comentários pertinentes.
F (feeding – alimentação) A (analgesy – analgesia) S (sedation – sedação) T (thromboembolic prophylaxis – profilaxia de tromboembolismo)
H (head of bed elevated - cabeceira elevada do leito) U (stress ulcer prevention – prevenção de úlcera de estresse) G (glucose control – controle glicêmico).
Nesse item, chama-se atenção para a evidência de que a nutrição do paciente, quando inadequada, concorre sobremaneira para um maior risco de complicações clínicas e, consequentemente, para um pior prognóstico. Não é incomum a chegada de pacientes em ambiente de UTI já com algum grau de comprometimento nutricional, principalmente aqueles portadores de afecções crônicas, como neoplasias malignas do trato gastrintestinal em estado avançado. Por outro lado, há também aqueles que, em decorrência de um estado franco e prolongado de sepse grave, apresentam síndrome consumptiva significativa. O suporte nutricional merece ser revisto diariamente. De um modo geral, o aporte de 5,6KJ/Kg/dia é suficiente para o atendimento da demanda metabólica do paciente crítico, no entanto, quando lidamos com vítimas de trauma ou portadores de sepse (situações em que o estresse metabólico e as necessidades nutricionais são mais importantes), a dieta deve ser planejada de modo a garantir o dobro desse teor energético. Quando a via oral não se encontra disponível para a administração da dieta, a enteral e, posteriomente, a parenteral podem ser utilizadas (o desescalonamento, isto é, o retorno de dieta parenteral para enteral ou mesmo para oral é recomendável sempre que possível). Estudos mostram que o enriquecimento da nutrição com nutriente especiais, como glutamina, anti-oxidantes e fish-borage oils revela-se benéfica em determinadas situações.
A dor é um das causas mais importantes de desconforto do paciente crítico internado em UTI, seja ela advinda da própria doença de base, seja de procedimentos inerentes à rotina do serviço – aspirações traqueais, banhos, mudanças de decúbito, coleta de sangue para exames laboratoriais, dentre outros. Desvencilhar o paciente desse tipo de problema não só torna mais humanizado o atendimento, mas também acelera a sua recuperação fisiológica. Sendo um parâmetro de difícil mensuração, a avaliação subjetiva da expressão facial e dos movimentos merece ser realizada, além do acompanhamento de parâmetros como pressão arterial e freqüência cardíaca – geralmente alterados quando da ocorrência de dor. Assim, emprega-se tratamento farmacológico com classes diversas de analgésicos - AINEs, acetaminofeno, opióides (morfina, fentanil, remifentanil), devendo-se optar pela infusão contínua em detrimento da aplicação repetida de bolus. Vale ressaltar que o efeitos colaterais dessa abordagem podem ser esperados, dentre eles depressão respiratória, constipação, hipotensão e alucinações.
Não existem regras bem definidas sobre a quantidade e a frequência de administração de drogas sedativas em UTI. Como preceito geral, adota-se a CCC rule – que almeja a manutenção do paciente em um estado calmo, confortável e cooperativo. Escalas de sedação – Ramsay uma das mais populares – são empregadas no sentido de melhorar a precisão da ‘profundidade’ de sedação em que o paciente se encontra. A overdose de sedativos geralmente cursa com aumento do risco de trombonse venos, menor motilidade intestinal, hipotensão, queda da taxa de extração de oxigênio tecidual, aumento do risco de polineuropatia do paciente crítico, prolongamento da estadia na UTI, aumento dos custos da internação, etc. Alguns estudos sugeres a descontinuação diárias das drogas sedativas enquanto recurso para abreviar a estadia em UTI (medida polêmica).
Essa medida costuma ser eventualmente esquecida, mesmo nas prescrições feitas por profissionais experientes no lidar com pacientes críticos, o que resulta em um aumento de 13-31% do risco de tromboses venosas profundas, índice ainda mais significativo quando se tem em vista pacientes vítimas de trauma. Todos, salvo exceções em que o risco supera o benefício da medida, merecem receber pelo menos heparina subcutânea. Deve-se atentar para a chance de sangramentos, principalmente nos pacientes portadores de diátese hemorrágica. Estudos ainda não apresentam consenso no que diz respeito ao melhor tipo de droga a ser usada na profilaxia.
A manutenção do tronco elevado a 30º-45º, segundo estudos, reduz a incidência de refluxo gastresofágico em pacientes sob ventilação mecânica, além de reduzir o risco de pneumonia nosocomial. Tal medida é formalmente contra-indicada em pacientes cuja perfusão cerebral encontra-se ameaçada. Na prática, tal elevação não é seguida globalmente.
Trata-se de uma profilaxia importante, sobretudo se há concomitância de insuficiência respiratória aguda, coagulopatia, corticoterapia, histórico de úlcera gastro-duodenal – situações em que ocorre maior risco relativo de sangramento gastrintestinal. Provavelmente, não faz-se necessária para todos os pacientes de UTI, incluindo aqueles politraumatizadas ou em pós-operaório. Opções farmacológicas para a profilaxia são os antiácidos, o sucralfato, os anti-histamínicos, os inibidores de bombas de prótons (não há consenso nos estudos sobre qual seria a classe de 1ª linha). A úlcera de decúbito e a de córnea são também frequentemente negligenciadas na prática, fato que provoca maior morbidade.
Esse tema fomentou discussões entre intensivistas por bastante tempo, havendo de um lado os defensores do controle estrito dos índices glicêmicos (80-110 mg-dL), enquanto o outro os do controle menos estrito. Recentemente um estudo publicado pelo New England Journal of Medicine mostrou evidências de que o controle estrito promoveria maior mortalidade, sendo por isso o alvo recomendável de 140-180 mg-dL para pacientes com distúrbio glicêmico. De um modo geral, quando comparadas as repercussões negativas advindas da hipoglicemia e da hiperglicemia (leve), sabe-se que a primeira apresenta maior risco de danos imediatos ao paciente, devendo ser preferencialmente evitada.
O checklist Fas Hug, quando empregado com critério pelos profissionais de saúde responsáveis por UTIs, resulta em melhoria da qualidade do cuidado oferecido. Apesar disso, seus princípios podem eventualmente não se aplicar a pacientes críticos em algumas condições especiais.
Fontes:
Rosane S. Goldwasser; Cid Marcos David, Weaning from mechanical ventilation: let's perform a strategy - Rev. bras. ter. intensiva vol.19 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2007