Texto de Viviane Teixeira
HEPATITE C
A hepatite C é uma infecção sistêmica que atinge predominantemente o fígado e é causada pelo vírus HCV. Responsável por cerca de 40% das hepatites crônicas, constitui a indicação mais freqüente para transplante de fígado.
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É causada por um vírus, único membro do gênero Hepacivirus na família Flaviviridae, de RNA linear com um único filamento, o qual tende a circular com títulos baixos (10³ a 10⁷ vírions/ml) e apresenta alto ritmo de replicação (10¹² vírions/dia) e meia-vida de 2,7h. Possui um elevado ritmo de mutações, o que interfere na imunidade humoral efetiva e faz com que a infecção pelo HCV não induza imunidade permanente contra a reinfecção por diferentes isolados virais ou até pelo mesmo isolado viral.
Apresenta 4 proteínas estruturais: Proteína core nucleocapsídeo C, 2 glicoproteínas de revestimento E1 e E2, proteína da membrana p7.
Proteínas importantes envolvidas na replicação viral: helicase NS3, protease serina NS3-NS4 e RNA polimerase RNA-dependente NS5B.
- Transfusão, drogas injetáveis, exposição ocupacional ao sangue (aumento da probabilidade de infecção nas unidades de hemodiálise).
Transmissão sexual e perinatal são consideradas ineficientes, e a amamentação não eleva o risco de infecção pelo HCV entre uma mãe infectada e seu filho.
A contenção da infecção e patogenia da lesão hepática na Hepatite C, juntamente com a infecção de células linfóides pelo vírus, estão associadas à resposta imune de mediação celular e à elaboração de citocinas virais pelas células T.
Na Hepatite C crônica encontramos células T citolíticas intra-hepáticas, limitadas ao HLA classe 1, dirigidas ao nucleocapsídeo, ao invólucro e aos antígenos das proteínas virais não-estruturais. As respostas específicas do vírus das células T citolíticas não se relacionam com o grau de lesão hepática nem com a recuperação.
As proteínas do HCV bloqueiam as respostas da interferona tipo 1 e inibem as moléculas sinalizadoras e efetoras da interferona na cascata de sinalização dessa substância, o que interfere na imunidade inata do organismo.
Associação entre Hepatite C e um subgrupo de pacientes com hepatite auto-imune e anticporpo para o antígeno microssômico fígado-rim: reatividade cruzada entre antígenos virais ( NS3 e NS5A do HCV) e auto-antígenos do hospedeiro (citocromo P450 2D6).
Na Hepatite C, histologicamente, podemos encontrar uma escassez relativa de inflamação, aumento significativo na ativação nas células do revestimento sinusoidal, agregados linfóides, presença de gordura e, ocasionalmente, lesões dos ductos biliares.
Temos, ainda, infiltração panlobular com células mononucleares, necrose das células hepáticas, hiperplasia das células de Kupffer e graus variáveis de colestase. O dano às células hepáticas consiste em degeneração e necrose, com desaparecimento dessas células, células em formato de balão e degeneração acidófila dos hepatócitos, formando os chamados Corpúsculos de Councilman ou apoptóticos.
O período de incubação na Hepatite C é de, em média, 7 semanas, porém seu espectro varia de 15 a 160 dias.
Antes do surgimento da icterícia clínica:
•Cerca de 1 a 2 semanas antes: anorexia, náuseas e vômitos, fadiga, mal-estar, artralgias, mialgias, cefaléia, fotofobia, faringite, tosse e coriza.
•Cerca de 1 a 5 dias antes: urina escura, fezes cor de “massa de vidraceiro” e febre pouco freqüente.
Início da icterícia clínica: ocorre diminuição dos sintomas prodrômicos constitucionais, mas alguns pacientes ainda permanecem com ligeira perda ponderal.
Fígado aumenta e se torna sensível.
Na hepatite aguda, esplenomegalia e adenopatia cervical podem ocorrer em 10 a 25% dos pacientes.
Durante a fase de recuperação, os sintomas clínicos desaparecem, apesar de o paciente ainda apresentar hepatomegalia e testes bioquímicos alterados. A recuperação completa, inclusive desses fatores, pode ser esperada 3 a 4 meses após o surgimento da icterícia em 75% dos pacientes.
1. Durante a fase prodrômica e antes da elevação no nível de bilirrubina, temos aumento variável da TGO e da TGP, cujo grau não se correlaciona muito bem com maior ou menor dano à célula hepática.
2. Níveis de bilirrubina sérica sobem para 85 a 340 μmol/L (5 a 20 mg/dL), mas podem também atingir valores > 340 μmol/L (20 mg/dL) que se prolongam e persistem ao longo das fases subseqüentes da evolução da hepatite viral e estão associados normalmente a uma doença grave.
3. O tempo de protrombina é um importante dado a ser avaliado, e seu valor prolongado pode refletir defeito grave da síntese hepática e necrose hepatocelular extensa.
4. Fosfatase alcalina sérica pode ser normal ou apenas ligeiramente elevada.
5. Queda na albumina sérica é incomum na hepatite viral aguda e sem complicações.
6. Elevação leve difusa da fração de gamaglobulina, anticorpo para músculo liso, baixos títulos do fator reumatóide, anticorpo nuclear e anticorpo heterófilo podem ser encontrados durante a FASE AGUDA.
- O indicador mais sensível de infecção pelo HCV é a presença de HCV RNA, que pode ser identificado poucos dias após o contato com o vírus, anteriormente ao surgimento do anti-HCV e do aumento das transaminases, e tende a persistir durante todo o período de infecção. Em pacientes com doença crônica, entretanto, o HCV RNA pode ser identificado apenas intermitentemente. É considerado padrão-ouro, mas é um marcador confiável para a gravidade da doença ou prognóstico, apesar de útil na previsão da resposta da terapia anti-viral.
- O diagnóstico sorológico é dado pela presença no soro de anti-HCV, que pode ser identificado durante a fase inicial da atividade elevada das aminotransferases na Hepatite C.
A Hepatite C é menos grave durante a fase aguda do que a Hepatite B e tende a ser anictérica, além de tipicamente possuir recuperação mais rara e, como regra, cronificar. O tratamento é indicado, porém ainda não se possui um esquema ideal. Temos como um dos recomendados, o qual é superior à monoterapia com interferona: 24 semanas (2 a 3 meses após o início) de interferona pegilado de ação prolongada + análogo dos nucleosídeos ribavirina.
BIBLIOGRAFIA
Harrison Medicina Interna - 17a edição
Patologia estrutural e funcional - Robbins 5a edição