Texto de Daniel Machado
Leiomioma de Esôfago
São os tumores benignos mais freqüentes do esôfago, representando cerca de 70% das lesões benignas que acometem esse órgão. Acometem mais homens do que mulheres numa proporção de 2:1, em indivíduos adultos que se encontram entre a terceira e quinta décadas de vida. Do ponto de vista macroscópico, podem ser classificados grosseiramente como tumores ovalados e ainda em lesões que apresentam caráter confluente com extensões, algumas vezes limitadas a um segmento e em outras acometendo todo o órgão, o que caracteriza o quadro de leiomiomatose de esôfago. Em geral são tumores intramurais, circunscritos, encapsulados, usualmente com o seu maior diâmetro variando entre 3 e 10cm. Localizam-se, em sua grande maioria (86%), nos terços médio e inferior do esôfago torácico, sendo raramente encontrado no esôfago cervical e na forma difusa ou múltipla.
O crescimento destes tumores é muito lento, o que justifica a ausência de manifestações clínicas na maioria deles. Quando presentes, os sintomas principais são a disfagia e a dor retroesternal imprecisa. A disfagia é lentamente progressiva, com períodos livres de sintomas. Mais raramente, algumas queixas digestivas vagas podem estar presentes, como regurgitação, plenitude gástrica, náuseas e vômitos. O sangramento é muito raro nos casos de leiomioma esofágico, ocorrendo em apenas 1% dos casos.
Na suspeita clínica de obstrução esofágica, está indicada uma radiografia contrastada do esôfago. O estudo duplo contrastado de bário é o exame de escolha na investigação morfológica do esôfago. O exame proporciona alta acurácia na identificação de tumores. Observa-se, ao exame, uma falha de enchimento parietal de forma regular, circunscrita e bem delimitada, adquirindo aspecto de “meia-lua”. A motilidade esofágica é normal, não há obstrução e são raras as dilatações proximais. Em seguida a qualquer investigação de tumor esofágico, torna-se obrigatória a realização de uma esofagoscopia. Os achados são de um abaulamento intraluminal, sem, no entanto, provocar obstrução à passagem do aparelho, revelando uma mucosa de aspecto normal. Biópsias não devem ser realizadas pois podem acarretar em perfuração do órgão, além de que a manipulação da mucosa leva a um processo inflamatório local que pode dificultar uma posterior enucleação do tumor. Nos casos de lesões mais extensas, em que há necessidade de avaliação do comprometimento de estruturas vizinhas ou ainda quando houver dúvida no diagnóstico, a tomografia computadorizada pode ser realizada
O principal tratamento indicado é a remoção cirúrgica do tumor, uma vez que, baseado no raciocínio de que muitos, com o passar do tempo, apresentarão sintomas e é a única maneira de excluir a doença maligna completamente, devendo ser realizado exame histopatológico. A simples enucleação do tumor é realizada por videotoracoscopia com intubação seletiva do pulmão contra-lateral, sendo a aborgagem recomendada nos dias atuais. O acesso ao tumor vai depender de uma série de fatores como tamanho, localização e fixação à mucosa. Para lesões localizadas no terço médio do esôfago está indicada a toracoscopia direita e para aquelas do terço inferior a preferência é pela toracoscopia esquerda. Os tumores localizados no esôfago cervical devem ser abordados através de uma cervicotomia esquerda e aqueles encontrados no terço inferior, comprometendo o esôfago intra-abdominal, por uma laparoscopia. Nos casos de tumores multifocais e de lesões muito extensas com fixação da mucosa, estão indicadas as ressecções esofágicas. Nestes casos, a localização e o tamanho do tumor vão determinar o tipo de esofagectomia a ser feita, se parcial ou total.
Harrison Medicina Interna - 17a edição
SABISTON JR., D. C., TOWNSEND, M. C. Tratado de Cirurgia. 16.ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,. 2003