Texto de Clara Mota
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O sistema venoso porta consiste nas veias que coletam sangue da porção intra-abdominal do trato alimentar, baço, pâncreas e vesícula biliar. Denomina-se Hipertensão Portal quando a pressão no sistema supera 10mmHg, sendo o normal entre 5 e 10 mmHg. Uma vez que a pressão se relaciona tanto com o fluxo como com a resistência a esse fluxo, a Hipertensão Portal pode decorrer do aumento do fluxo sanguíneo e/ou do aumento da resistência.
A hipertensão portal pode ser classificada em pré-hepática, como obstrução esplênica; intra-hepática, como a esquistossomose e cirrose; e pós-hepática, como ICC. A cirrose é a principal causa de Hipertensão Portal. Define-se como o processo difuso de fibrose hepática com a formação de nódulos de regeneração. Leva à Hipertensão Portal por aumentar a resistência ao fluxo, além de aumentar o fluxo para manter a perfusão. Além dos distúrbios na arquitetura, também há alterações funcionais nos elementos contráteis dos sinusóides, nas células estreladas e das vênulas intra-hepáticas.
O aumento da resistência por vasoconstricção tem alguns mediadores, tais como endotelina-1, noradrenalina, angiotensina II e vasopressina. Em pacientes cirróticos, há diminuição da atividade da enzima NOSintase intra-hepática (supõe-se que isto se deve ao aumento dos níveis de carveolin, diminuição da tetrahidrobioperina e diminuição da fosforilação), dessa forma, há diminuição de NO, tendo, pois, menos ação vasodilatadora.
Por outro lado, na circulação esplâncnica, há ainda ação da NOS, com a produção de NO, bem como de outros mediadores vasodilatadores que, devido o comprometimento dos hepatócitos, não estão sendo degradados como anteriormente, tendo sua concentração aumentada, como glucagon, prostaciclinas e endotoxinas. Tudo isso culmina com vasodilatação esplâncnica, instalando-se uma circulação hiperdinâmica e uma hipovolemia efetiva.
Essa vasodilatação acaba por reduzir a Resistência Vascular Periférica e a Pressão Arterial, ativando o Sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona, promovendo retenção de Na+ e Água, visando aumento da volemia. A vasodilatação também promove a ativação simpática que, através das catecolaminas, também aumenta a retenção de sal e da volemia. A resposta cardíaca em meio a esse processo reflete-se no aumento do débito cardíaco, com aumento da pré-carga.
Resumindo, a fisiopatologia consiste no aumento da resistência, aumento do fluxo e vasodilatação esplâncnica.
A instituição do tratamento baseia-se na fisiopatologia. O uso de drogas doadoras do óxido nítrico é útil por suas ações vasodilatadoras, por aumentar a concentração de GMPc (liberação de NO – ativa a guanilato ciclase – aumenta GMPc – relaxamento muscular). Contudo, sua ação não é restrita ao leito intra-hepático, havendo vasodilatação periférica, taquicardia reflexa e aumento do débito cardíaco. Como exemplo, temos o dinitrato de isossorbida. Porém, não é o tratamento de escolha. Cefaléia pulsátil e hipotensão ortostática são alguns dos efeitos colaterais.
Antagonistas adrenérgicos, como a clonidina, também podem ser úteis por diminuir a liberação de noradrenalina, reduzindo o débito cardíaco, a PA e a resistência ao fluxo. Sonolência, edema, hipotensão e hipertensão de rebote são possíveis efeitos adversos.
Drogas bloqueadoras do sistema renina-angiotensina-aldosterona, como os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II, também são úteis por diminuir a resistência ao fluxo e retardar a evolução da fibrogênese.
O uso de betabloqueadores não-seletivos estão bem documentado, uma vez que agem em receptores beta -2 vasculares na circulação esplâncnica, diminuindo a vasodilatação, e em beta – 1 cardíacos, diminuindo o débito cardíaco e, portanto, o fluxo portal. DPOC, psicose, bloqueio A- V são algumas contraindicações. Hipotensão é um possível efeito adverso.
Análogos do ADH, como a terlipressina, agem diminuindo a vasodilatação esplâncnica. Somatostatina, por diminuir a liberação de peptídeos vasodilatadores, como o glucagon, também são úteis, promovendo vasoconstricção esplâncnica.
Denomina-se ascite o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, seja por hipertensão portal, por diminuição da excreção de sódio e água, por diminuição da pressão oncótica plasmática ou aumento na formação de linfa, que impede a drenagem do ducto torácico. É importante tratar ascite, já que é a complicação mais comum dos cirróticos, é risco para Peritonite Bacteriana Espontânea, diminui a qualidade de vida e aumenta a mortalidade.
A terapêutica baseia-se em repouso, dieta hipossódica e uso de diuréticos, principalmente diuréticos de alça, com a furosemida, e poupadores de potássico, como a espironolactona. Paracentese e eventualmente até mesmo transplante hepáticos podem se fazer necessários.
A prescrição padrão utilizada é:
- Dieta hipossódica: até 2g de sal/dia
- Propanolol 40mg: 1/2 comprimido VO 12/12h
- Aldactone 100mg: 1 comprimido VO 1x/dia
- Furosemida 40mg: 1 comprimido VO 1x/dia
- Farmacologia – Rang e Dale – 6ª. Edição - Elsevier
- Farmacologia Básica e Clínica – Katzung – 10ª. Edição – Lange